知名药师解答“三高”用药

（接上期）

105.胰岛素如何与磺脲类药物联合应用?

两药联合应用于磺脲类药物继发性失效、胰岛B细胞分泌功能尚存部分的2型糖尿病患者以及体形消瘦的2型糖尿病患者。两药联用，可以使胰岛素用量减少约30%，同时改善血糖控制。

具体用法是：白天口服磺脲类药物，睡前注射次中效胰岛素，起始剂量为0.15U／kg。根据需要，每3～5天上调整2U，直至空腹血糖达到满意控制水平。本方案可控制夜间及空腹基础血糖，且使白天磺脲类药物作用加强。

106.胰岛素如何与双胍类药物联合应用?

两药联用于发生磺脲类药物继发性失效的2型糖尿病患者；存在明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者；1型糖尿病胰岛素用量较大，但血糖波动明显，病情不稳定者。两药联用，有利于血糖平稳控制，可使胰岛素用量减少约25%，并可避免因胰岛素使用而引发的体重增加。

具体用法是：二甲双胍初始剂量为每次0.25～0.5g，每天2～3次，餐中或餐后服；加用睡前胰岛素，从6～10U开始，逐渐增加剂量，监测空腹及餐后血糖，然后根据血糖调整剂量，直至达到满意降糖效果，此时需注意及时调整胰岛素用量。

107.胰岛素如何与a葡萄糖苷酶抑制药联合应用?

两药联合用于餐后血糖高、磺脲类药物继发性失效的肥胖的2型糖尿病患者；常用阿卡波糖（拜糖平）治疗，餐后血糖控制满意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰岛素用量较大，餐后高血糖不易控制者。

具体用法是：睡前注射中效胰岛素控制空腹血糖，白天口服a葡萄糖苷酶抑制药控制餐后血糖升高。阿卡波糖（拜糖平）的初始剂量为50mg，每天3次，进餐时与第一口饭嚼碎吞服。然后根据血糖情况逐渐调整剂量，常用量为每次50～100mg，每天3次。以上为2型糖尿病的治疗方案。1型糖尿病治疗方案可采取胰岛素强化治疗加阿卡波糖。

108.胰岛素如何与噻唑烷二酮类药物联合应用?

噻唑烷二酮类药物可增强人体外周组织对胰岛素的敏感性，显著改善胰岛素抵抗，减少外源性胰岛素用量，它不刺激胰岛素分泌，但有保护胰岛B细胞分泌功能的作用，故与胰岛素联用，可明显改善血糖控制，使胰岛素用量减少10%～25%。

具体用法是：白天口服罗格列酮（文迪雅）睡前注射1次中效胰岛素，罗格列酮的初用剂量为4mg，每天1次；然后根据血糖情况逐渐调整剂量，常用量为4～8mg，每天1～2次。

糖尿病的中药治疗

109.中医如何对糖尿病分型?

中医文献中，一直把糖尿病称为消渴病。后世医家根据本病“三多”症状（即多尿、多饮、多食）将本症分为上消、中消、下消三型。多饮症状突出者称为上消，多食症状突出者称为中消，多尿症状突出者称为下消。依据“三消”的特点，人们总结其治则为：“治上消者，宜清其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其肾；治下消者宜滋其肾，兼补其肺”。究其根本，消渴以阴虚为本，故无论上消、中消、下消治疗均立足于滋肾养阴。随着现代医学诊断技术的进展，人们用中医的辨证和西医的辨病相结合来论治，而将糖尿病分为下述三型。

①阴虚燥热型（见于早期）：表现为烦渴多饮、随饮随渴、咽干舌燥、多食善饥、溲赤便秘、舌红少津苔黄、脉滑数或弦数。采用养阴清热治疗。选用一贯煎加味（生地黄30g、沙参10g、枸杞子10g、麦冬10g、当归10g、川楝子10g、黄连10g、丹参30g、葛根30g）。②气阴两虚（见于中期）：表现为乏力、气短、自汗、动则加重、口干舌燥、多饮多尿、五心烦热、大便秘结、腰膝酸软、舌淡或红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。采用益气养阴治疗。选用生脉散加味（太子参38g、麦冬15g、五味子10g、生地黄30g、生黄花30g、苍术10g、玄参15g、丹参30g、葛根30g）。③阴阳两虚（见于病程较长者）：表现为乏力自汗、形寒肢冷、腰膝酸软、耳轮焦干、多饮多尿、浑浊如膏，或浮肿少尿，或五更湿，阳痿早泄、舌淡苔白、脉沉细无力。采用温阳膏阴治疗。选用金匮肾气丸（肉桂10g、附子10g、生地黄10g、茯苓15g、山茱萸10g、山药10g、泽泻10g、丹参10g、葛根30g)。

110.糖尿病患者如何选用中成药?

(1)阴虚燥热型

症见小便频数、腰酸耳鸣、身倦乏力、口干咽燥、舌质红、苔少、脉沉细数。可选用以下几种中成药。

①六味地黄丸：大蜜丸每次口服1丸，或小蜜丸每次9g，或小水蜜丸每次6g。均为每天2次，温开水送服。②麦味地黄丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次9g，每天2～3次，温开水送服。③益肾消渴胶囊：治疗期每次口服7～8粒，巩固期每次3～4粒。每天3次，温开水送服。

(2)气阴两虚型

症见口渴多饮、尿多、消瘦、气短乏力、大便时干、舌质苔少、脉细数。可选用以下几种中成药。

①玉泉片：每次服8片，每天4次。②养阴降糖片：每次口服8片，每天3次，温开水送服。③降糖甲片：每次口服6片，每天3次，温开水送服。

(3)阴阳两虚型

症见消渴日久，小便频数量多，面色煞黑或苍白、浮肿、腹泻、阳痿、畏寒、舌质淡、苔白、脉沉细无力。可选用以下几种中成药。

①桂附地黄丸：大蜜丸每次服1丸，或小蜜丸每次9g，或水蜜丸每次6g，均为每天2次。②济生肾气丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次9g，均为每天2～3次，温开水或淡盐水送服。③龟鹿二胶丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次20粒，每天2次，温开水送服。

(4)其他

①有烦渴多饮、口干舌燥为主，兼有尿频量多、舌质红、脉数等以肺热炽盛为主的上消症时，应选用清热润肺、生津止渴的药物，如消渴丸，每次5～10粒，每天3次，口服。也可选用玉泉丸，每次60粒，每天2次。②多食多饥、形体消瘦、大便干燥、苔黄、脉清实等胃热炽盛的中消症为主时，应选牛黄清胃片，以清泻胃火，每次4～6片，每天2次。口服，孕妇忌服，年老体弱者慎用，也可选用清胃黄连丸，每次9g，每天2次。③小便频数、量多、浑浊如脂膏、尿甜，口干舌燥，舌红，脉细数等以肾阴亏虚为主的下消症时，应选用六味地黄丸以滋补肾阴。以服水丸为宜，每次6g，每天2次，再配以消渴丸以滋阴生津。

111.消渴丸适用于哪些患者和不适用于哪些患者?

消渴丸是中西药复方制剂，由黄芪、生地黄、葛根、五味子、山药等，与化学药格列本脲（优降糖）组成。其降糖作用主要来自格列本脲，其中的中药具有养阴生津、清热润燥的功效，适合于口渴善饮、易饥多食、倦怠乏力、烦热盗汗、气阴两虚型的2型糖尿病患者。非肥胖型的、尚存部分胰岛功能的青壮年2型糖尿病患者也适用。

消渴丸中的西药格列本脲主要在肝脏代谢，其代谢产物经胆道和肾脏排出，因此，肝肾功能不全的患者不宜应用，以防因药物蓄积在体内而引发严重低血糖。另外，酮症酸中毒、妊娠期糖尿病以及65岁以上糖尿病患者均不宜应用消渴丸。

112.服用中成药消渴丸时，应注意什么?

①注意预防低血糖。消渴丸不是纯中药，其中含有西药格列本脲（优降糖），其属于西药磺脲类药物，降糖作用强大而持久，因此服用时要严格遵守医瞩，从小剂量开始，不能随意加量，饭前半小时服用，服用后必须及时进餐。②消渴丸不得与磺脲类药物的其他药物合用，如格列吡嗪、格列喹酮等均不得联用；否则，不仅会引起低血糖，而且会增加肾脏毒性。③65岁以上患者最好不要服用，因为老年人肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，易使药物在体内蓄积而发生低血糖。

糖尿病药物治疗中的常见问题

113.为什么新理念认为2型糖尿病是一种心血管疾病?

新的理念认为2型糖尿病实际上是一种心血管疾病，最早期可能表现为血糖异常，因此降血糖是最基本的一个步骤，但还要控制其他危险因素。因此新的治疗观念是着重解决心血管方面的危险因素，要求专科医生在发现糖尿病时，一定要检查所有指标，包括血糖、血压、血脂、体重，并建议患者戒烟。不能只注意高血糖这方面的问题，应全面有效地进行控制。

114.有没有能去糖尿病病根的药物?

相当多的患者一味追求能去糖尿病病根的所谓特效药，有的甚至在采取一定的治疗措施且血糖已经获得良好控制的情况下，宁可停止现阶段有效的治疗措施，而去寻找所谓的“灵丹妙药”。有的人认为西药仅能治表，而中药能去根。有的则偏信气功、偏方。殊不知，现在采用的包括饮食、运动和药物的糖尿病综合疗法是人类与糖尿病作斗争的实践总结和智慧结晶，是经过世界各国证明确实有效的方法。

115.餐前、餐时、餐后服用口服降糖药物有何讲究?

同一种降糖药物，不同的时间给药，效果明显不同。目前常用的口服降糖药物有磺脲类、双胍类、a糖苷酶抑制药和餐时血糖调节剂，其作用机制各不相同，要求服药时间也不一样，如果服药时间不正确，很难起到降低血糖的作用。

①磺脲类降糖药物：主要通过与胰岛B细胞膜上磺脲类药物受体结合等，促进胰岛素释放。口服0.5～1小时开始起作用，2～6小时作用最强。因此餐前30分钟服，至作用最强时间与进食后血糖升高水平时间相一致，从而起到有效的降糖作用。目前常用的有甲苯磺丁脲（D860）、格列本脲（优降糖）和格列吡嗪（美吡达）等，均应餐前半小时服。②餐时血糖调整药：如瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈，也可作用于胰岛B细胞，刺激胰岛素分泌。但其作用机制不同于磺脲类药物。在血糖浓度低时不刺激胰岛素分泌，或血糖浓度恢复正常，作用立即停止。本类药物起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药可能引起低血糖，故应在餐前10～20分钟口服。服药必吃饭。服药而不进餐，起不到降糖作用。③双胍类药物：如二甲双胍（甲福明），可增加外周组织（如肌肉）对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制糖原异生和糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖原生成率。它不影响血清胰岛素水平，对正常范围血糖无降低作用，不引起低血糖反应，从而对服药时间要求不强，如从使餐后血糖不宜升高角度考虑，应餐前服，但由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重，可改为餐中或餐后服用为佳。④a葡萄糖苷酶抑制药：是通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的a葡萄糖苷酶（如麦芽糖、淀粉酶、蔗糖酶）而影响碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，单用不引起低血糖。尤适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。该类药物只有与第一口饭同时嚼服，才能起到较好的治疗作用。常用药物为阿卡波糖（拜糖平）。

由此可见，根据药物的作用机制和患者对药物反应的不同，合理调整服药时间不仅可以提高疗效，而且可以避免毒性作用和不良反应。

116.漏服口服降糖药物怎么办?

定时、定量、规律用药是保证血糖良好控制的基本要求，即使是偶尔一次漏服药物，都有可能引起血糖的显著波动或短期内居高不下；若是经常忘记按时服药，后果将是严重的。

如偶尔忘记服药，应及时补救，例如本应餐前口服的磺脲类药物，餐后才想起来，药还未吃，此时可以抓紧补服，也可临时改服快速起效的降糖药物，如瑞格列奈（诺和龙），以挽回因漏服药物对疾病产生的影响。但如果已到了快吃下顿饭时才想起来，这时腹中已无食物，如果补服或者和下顿饭餐前的药物一起服用，则有可能由于药物作用太强而引起低血糖。正确的做法是在服药前先查血糖，如果血糖较高，可以临时增加原来的用药剂量，并把服药后进餐时间适当延后；若餐后血糖仍然较高，年轻患者可适当增加运动量。

老年患者最容易漏服，轻中度血糖升高的患者可改用长效药物，如格列吡嗪控释片、达美康缓释片、二甲双胍缓释片等，每天1次，依从性好。

总之，糖尿病患者须终生服药，忘记服药时有发生，一旦发生，就应补服，但不能把两次药物合起来一次服用。

117.在什么情况下应慎用或停用口服降糖药物?

①出现一些应激状态，如严重感染、发热、手术、妊娠、分娩、糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒时，均应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗，待度过应激状态后再恢复原来的治疗。②出现明显的心、脑、肝、肾、眼部、神经并发症时，应慎用或停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗，以延缓并发症的发生与发展。③造血系统受抑制，白细胞减少者不能用口服降糖药物。④对口服降糖药出现过敏或严重不良反应者，应停用该药。⑤当发生严重呕吐、腹泻不止、急性胃肠炎等疾病而不能进食时，应停用口服降糖药物，要补充液体、葡萄糖、电解质，同时应加用适量胰岛素。因为此时患者没有进食，没有摄入热量，如仍口服降糖药物，则极易发生低血糖，严重的低血糖可危及生命。

118.市场上有很多种针对糖尿病的保健品，应如何看待?

首先不要轻易相信广告宣传，对保健品的广告要看两点。

①是不是说吃了所宣传的产品就可以不控制饮食，如果如此宣传，那就违背了糖尿病的基本治疗原则。②是不是说可以根治糖尿病。目前医学界还没有根治糖尿病的方法。

另外需注意，在使用保健品的全过程中不要轻易停用降糖药物。

119.2型糖尿病患者餐前出现高血糖如何选药?

如空腹、餐前血糖高，不管餐后血糖是否升高，都应考虑首选磺脲类药物，或联合双胍类或噻唑烷二酮类药物。

磺脲类药物降糖作用确切、强度大、作用持续时间长，可控制餐前血糖。迄今为止，仍是2型糖尿病患者首选的和一线的治疗药物。

120.2型糖尿病患者餐后出现高血糖如何选药?

如病人单纯是餐后血糖高，而空腹血糖和餐前血糖都不高，则宜首选a葡萄糖苷酶抑制药，如阿卡波糖（拜糖平），可延缓肠腔内的双糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖释放，使餐后血糖和胰岛素水平升高延迟或减弱，并拉平昼夜的血糖曲线，尤其适用老年人。初始剂量每次25～50mg，每天3次，随餐时第1～2口食物吞服，后视尿糖、血糖控制情况而增至每次150～200mg，每天3次，最大日剂量为600mg。

如以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅），每次2mg，每天3次，于进餐前服用，12周后如血糖控制不佳，可增至每次4mg；若与二甲双胍联用，初始剂量可为每次4mg，每天2次；吡格列酮（瑞彤）初次服15～30mg。非磺脲类促胰岛素分泌剂（苯甲酸类药物）诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著降低作用。餐前空腹口服瑞格列奈（诺和龙）1～4mg或初次服0.5～1mg；那格列奈（唐力）每次60～120mg，每天3次，主餐前20分钟左右或餐前即服。

121.胰岛素应用的误区有哪些?

①使用胰岛素会“上瘾”：有些患者总担心胰岛素会“上瘾”，因而该使用时不敢使用。其实，这种认识是不正确的，原因在于对胰岛素与糖尿病关系并不完全了解。众所周知，胰岛素是体内唯一的降血糖激素，对糖、脂肪和蛋白质代谢均有调节作用，而糖尿病的发病关键正是胰岛素分泌不足或靶组织对胰岛素敏感性下降。前一种情况见于1型糖尿病，又称为胰岛素依赖型糖尿病，必须依靠使用胰岛素才能维持机体正常物质代谢和使血糖水平下降。这是一种替代疗法，是生存的需要，必须长期使用胰岛素而不能随意中断用药，否则会出现急性并发症而有生命危险。②只有到糖尿病晚期才能用胰岛素：这种误区的产生主要见于2型糖尿病患者。2型与1型糖尿病有所不同，一般情况下机体胰岛素分泌并不低，但由于靶组织利用率下降，故不能有效地促进糖代谢而致血糖升高，产生糖尿病。因此，在2型糖尿病的治疗中，主要是以提高靶组织对胰岛素敏感性或促进周围组织对糖利用的口服降糖药物为主，如磺脲类、双胍类药物。一般情况下可不加用胰岛素。但应当明确的是，2型糖尿病是一种病程不断发展的疾病，胰岛B细胞处于一个复杂的功能衰变过程中，不少患者可因此而致体内胰岛素分泌由正常或偏高转向不足，发生时间可迟可早，并不一定非到疾病晚期。所以，近年来专家在2型糖尿病的治疗上对胰岛素的使用上采取了比过去更为积极的态度，主张在口服降糖药物疗效不佳，未能有效控制血糖或2型糖尿病伴急、慢性并发症等情况下均应及早加用胰岛素治疗。实践表明，在2型糖尿病患者使用胰岛素后，可使胰岛B细胞得以休息，促进胰岛功能改善，减缓胰岛B细胞功能衰退，对整个糖尿病病程的发展和并发症的发生有较好的遏制作用。③血糖正常后可以停用胰岛素：许多患者在注射一段时间的胰岛素后，由于病情控制稳定、血糖一直趋于稳定，就会感到疾病已好，不再需要用胰岛素了，由此自行停用。也有的患者因每天数次注射而嫌麻烦或因听信一些不实广告而中止使用胰岛素，改用其他药物。实际上，病情好转、血糖下降是由于使用胰岛素的缘故，一旦停用，病情就会反复，因而随意中断胰岛素治疗是不正确的。凡有胰岛素使用指征时就不能随意停用，必须在医师指导下进行调整或减量，以使用药个体化，以最小剂量维持治疗，争取最佳效果。

122.是否需要终生注射胰岛素?

是不是终生使用胰岛素要根据病情而定，对于一部分患者（主要是1型糖尿病）必须终生使用胰岛素。对于2型糖尿病患者来说，一部分患者无须终生使用胰岛素；一部分患者在某一个阶段需要用胰岛素；还有一部分患者需要胰岛素和口服降糖药物联合应用，如每天注射1次甘精胰岛素和口服降糖药物就可以了；另有一部分患者则完全需要胰岛素替代治疗。总体来说，如要把2型糖尿病患者都控制得非常满意，40%～50%的患者应该短期使用胰岛素，或联合应用胰岛素，或完全替代胰岛素治疗。

123.糖尿病患者往往拒绝接受胰岛素治疗的原因是什么?

目前，导致糖尿病患者抵抗胰岛素治疗或拒绝接受胰岛素的原因有下列几点。

①惧怕注射胰岛素带来的疾病；长期皮下注射给生活带来不便；其实目前先进的胰岛素注射系统（如胰岛素笔）已基本克服了皮下注射带来的疼痛，并且可以随身携带，很方便。②惧怕注射胰岛素“成瘾”。有人认为2型糖尿病为“非胰岛素依赖型糖尿病”，不应该使用胰岛素；也有人认为应用胰岛素有“成瘾性”（依赖性），这种观点是错误的。注射胰岛素绝不会产生依赖性（成瘾）。③担心“低血糖”。所有注射胰岛素治疗的患者均有发生低血糖的可能，它与许多因素有关，如饮食配合不当，运动过量和药物剂量过大等因素，但这些都是可以加强重视而克服的，而且一般治疗剂量的胰岛素所导致的严重性和危害性，相对于口服促胰岛素分泌的降糖药（如格列本脲）导致的低血糖要安全。一旦发生，如治疗及时，通常比较容易恢复。④有关胰岛素的知识比较匮乏。胰岛素应用指征掌握不当，该用未用；对胰岛素的具体治疗技术掌握不够，不积极向患者推荐等。

124.忘了注射胰岛素应如何补救?

胰岛素一般要求在餐前注射，如果患者吃完饭了才想起还没注射胰岛素，应如何补救?对于使用“超短效胰岛素”（如诺和锐）治疗的病人，可以在餐后立刻注射，对疗效影响不大。对于早、晚餐前注射预混胰岛素（如诺和灵30R）的患者，如早餐前忘记注射，可在餐后立即补充注射，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐；如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10mmol／L时，可以在午餐前临时注射1次短效胰岛素，切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。

125.万一糖尿病患者发生低血糖，该怎么办?

低血糖是糖尿病患者最常见的并发症，是指静脉血液中葡萄糖浓度低于2.8mmoI／L。其诱因是：①胰岛素使用不当，剂量过大或应用混合胰岛素的短效、长效之比不当，注射部位和深度不当；②胰岛功能部分甚至全部丧失，出现血糖不稳定；③糖尿病肾病；④运动过度或饮酒；⑤口服降糖药，尤其是格列本脲（优降糖），在肾功能减退或老年人中易发生；⑥进食量减少或不及时进食。

轻中度低血糖的患者常先出现虚汗、心慌、心跳加快、头晕、颤抖（尤其双手）、饥饿、下肢或全身无力。有的人还有紧张、焦虑、恐惧、脸色苍白、怕冷、头痛、血压升高；同时出现视力障碍、复视、听力减退、嗜睡、突然的性格改变（有时误认为精神病）；严重低血糖者可有定向力障碍、语言含糊、昏迷，如昏迷连续6小时以上，可造成不可逆性脑组织损伤，甚至死亡。

低血糖发生后要紧急自救，宜立即喝糖水或吃糖、巧克力、甜点心等含糖量大的食品，如自己不能自救，可由亲友帮助喂糖水或食物。轻中度的低血糖一般在进食后15分钟缓解，如不缓解，可再吃上述食物并及时送医院进行静脉注射葡萄糖注射液。

126.为什么糖尿病患者频繁换药的做法不可取?

降糖药物名目繁多，使患者眼花缭乱、不知所措。有的患者不考虑自身情况，听说某人吃那种药效果好，自己就买来服用，渴望通过频繁更换药物，寻找到根治糖尿病的“灵丹妙药”，结果愿望并未实现，还出现严重不良后果。

①患者在血压控制良好的情况下，不听医生劝告，盲目频繁换药，常会造成血糖不稳定，忽高忽低。服用了作用剧烈且持续时间较长的某些药物后，很易出现低血糖反应。②降糖药物要发挥降糖作用，必须要达到一定的血药浓度，较长时间服用某种药物，该药血浓度往往是恒定的。如频繁换药，必然影响原先应用药物的血药浓度，影响降糖效果。③有些老年患者常合并一些慢性并发症，如果更换药品，如一些“纯中药”、“祖传秘方”、“保健食品”，其中可能会有西药降糖药物（如降糖灵、优降糖等），很可能会使并发症加重，肝肾功能损伤，出现乳酸性酸中毒等不良反应。（全文完）