我的临床笔谈（十一）

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肥胖原来是避孕惹的祸

秦女士是我的邻居，自北京工业大学硕士毕业后分配到一家民营企业工作，有一个幸福的家庭，儿子已三岁了，丈夫在外企供职，工作十分忙碌，经常出差。为了避孕，秦女士选择服用避孕药的方法。自从服用这些避孕药物后，秦女士的月经逐渐不正常，体重也逐渐上升。秦女士采用节制饮食及锻炼的方式来控制体重，但是没有取得任何效果，几个月后体重仍在增长，为此秦女士十分苦恼。一天，秦女士到我家和我爱人聊天时谈到了她的苦恼。我爱人是医生，经过细致了解，建议她不要应用避孕药物避孕，可以采取其他方式避孕。自从秦女士停用避孕药物，采取其他方式避孕后，她的月经也正常了，体重也慢慢减轻了。

笔者通过这个案例体会到，爱美是每一位女性的优良品质，反映出女性的精神面貌。对于一位事业有成、家庭美满的女性来讲，保持优美的身材更是其梦寐以求的事情。已经生育过的身体健康的女性，如果发生肥胖伴月经异常，那么肥胖往往不是由饮食习惯引起，多考虑是内分泌紊乱所致。对于一部分女性来讲，避孕药物可以引起内分泌紊乱及月经紊乱，部分女性由此可以体重增加，所以避孕药物对于每一位女性来讲并非都能适应。因此，建议孕育女性选择避孕方式时，应充分考虑自身的健康，到医院找妇科医生，在妇科医生指导下选择合适的避孕方式。

了解病史有助于对疾病的正确判断

李师傅66岁，已经第三次因胸痛住医院了，前两次住其他医院曾做过冠状动脉造影术，显示冠状动脉管壁光滑，未见狭窄病变。做过平板运动试验阳性、心肌核素显像示心肌下壁及外侧壁心肌缺血。又因为李师傅无糖尿病、高血压、心肌病及心脏瓣膜病等疾病，因此外院一直按心脏X综合征诊断及治疗。此次入院后仍按心脏X综合征诊断及治疗。一天，家属找我希望此次住院能明确诊断病情。家属告诉我，近年来，患者十分痛苦，因为胸痛，吃饭少了，看着患者日益消瘦下去，家属十分着急。我告诉家属下午我抽时间去看患者。下午见到患者时，要求他把发病的前后经过详细告诉我。患者说他在一年前参加朋友婚宴，饮白酒三两，并在进餐过程中突感胸骨后胀痛，以胸骨下端部位明显，疼痛向左胸及左肩背部放射，历时近10余分钟，伴有头晕、心悸、腹胀、返酸、胃灼热等不适，随即到附近医院就诊。测血压120/80mmHg，做心电图大夫讲有心肌缺血，诊断为冠心病，予以消心痛、丹参片治疗。尔后每进食即感胸骨后胀痛，并向左胸及左肩背部放射，停止进食后胸痛逐渐缓解。从此患者对吃饭产生了惧怕心理，不敢吃包子、大饼等食品，吃稀饭、面条好一些。因此有的医生还认为他患了精神抑郁症，曾给他服用过抗抑郁症的药物。近年来，患者感到十分苦恼，体重由74公斤下降至53公斤。随即患者给我一系列他胸痛时做的心电图，均显示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6导联ST段压低>0.05mv，伴T波低平。此时不知不觉已到病人开饭的时候了，我向配餐员要了两个包子，要求患者吃下去。患者服后不久感胸骨后胀痛，疼痛逐渐加重，并向左胸及左肩背部放射，呈持续性剧痛，伴心悸、气短、大汗、不能平卧，平卧位感胸骨后疼痛加剧，坐起稍好转，做心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6导联ST段压低>0.05mv，伴T波低平，给硝酸甘油含服，胸骨后痛有所缓解。随后我告诉家属及病人，患者患的是食道方面的疾病，不是心脏病，随即安排做消化道上部胃肠造影。上部胃肠造影示膈肌上方食道下端4cm处后左上方可见约1cm管腔，钡剂顺其流入空腔，此腔约5cm×5cm大小，并有液平，胃及十二指肠未见异常。后转外科手术治疗，术后随访病人情况良好，吃饭无胸骨后疼痛发生，多次做心电图正常。

这个案例提示我们：了解病史是十分重要的，有时对疾病的诊断起到关键性的作用，因此临床基本功的训练是至关重要的，在临床实践中过分依赖实验室检查，往往不利于对疾病的诊断。食道源性胸痛属非心源性胸痛常见类型。食道源性胸痛与进食有关，胸痛时用抗心肌缺血药物效果差，而且胸痛随体位变化而变化。这些重要的临床特点恰恰是食道憩室的主要临床特征。