撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折

王攀峰,刘欣伟,章云童,付青格,许硕贵,牛云飞,张春才

(上海长海医院骨科,上海 200433)

跟骨骨折在临床上较常见 ,占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的 60%,60%～75%为关节内骨折,青年人发病率高达90%[1],大多因高处坠落伤、交通事故伤或运动伤所致。因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,且后遗症多,预后较差。 2008年 8月至 2010年 3月,我院采用透视下闭合复位空心钉内固定治疗跟骨骨折,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 8月至 2010年 3月,我科收治跟骨骨折患者 15例 16足 ,男 10例 ,女 5例;年龄 18～46岁 ,平均(32.4± 4.2)岁。 左侧 6足,右侧 10足,其中双侧 1例。 按Sander骨折分型[2],Ⅱ型 9足,Ⅲ型 6足,Ⅳ型 1足。交通伤 6足,坠落伤8足,运动伤2足。术前拍跟骨正侧位和轴位 X线片,ohler角 0°～10°的 9足 ,-10°～0°的 7足;合并腰椎骨折 1例,骨盆骨折 1例。所有患者均为闭合性骨折。手术时间为伤后 2～7 d,平均 3.4 d。

1.2 术前准备 常规行跟骨侧、轴位 X线片及 CT平扫 ,必要时行三维重建检查。患肢石膏或支具临时固定,消肿及镇痛药物治疗 ,配合局部冰敷。根据术前X线片及 CT检查结果测量ohler角、Gissane角,判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型,做好术前规划。

1.3 治疗方法 腰硬联合麻醉,患者取健侧卧位(双跟骨骨折者取俯卧位),常规消毒铺巾,根据骨折类型选取进针点,作 0.5 cm纵形切口,C型臂透视下,将斯氏针从切口上端向前方电钻钻入跟骨,但不能超过骨折线,然后屈膝 90°,跖屈30°,术者以双手拇指推足心,一手握前足,另一手持针尾向足底按压以纠正跟骨结节关节角,并将塌陷关节面撬起,直到足部外形恢复,X线透视下复位满意后,将钢针向前上方钻人固定。必要时另打入1枚斯氏针进行临时固定。在C型臂X线机下打入导针,测量长度,用2～3枚4.5 mm的空心螺钉固定骨折块。术中根据轴位X线片改变,对轴位X线片上跟骨宽度增加明显、骨片分离较多者,用双手掌分别从跟骨体两侧向中央挤压,以恢复跟骨的宽度并使外侧壁复位。 C型臂X线机透视跟骨侧、轴位X线片证实骨折复位良好且ohler角、Gissane角基本恢复正常,拔出斯氏针及导针,缝合切口。

1.4 术后处理 术后石膏托固定,患肢抬高,应用抗生素及消肿脱水药3～5 d。术后 24～48 h即可行足趾伸屈活动。术后常规复查X线片,2～3周后去除石膏托,踝关节遵循主动、渐进、增强的原则进行功能锻炼,6～8周下地不负重功能锻炼,术后前3个月每月复查X线片 ,骨折完全愈合后方可完全负重行走。

2 结 果

本组均获随访,随访时间为 6～26个月,平均 18个月。术后X线提示ohler角恢复到 20°～40°,平均 (32.2±7.1)°。 Gissane角恢复到 100°～130°,平均 (120.2± 7.7)°,跟骨宽度均恢复正常。切口均Ⅰ期愈合,骨愈合时间为2.5～3个月,平均(2.8± 0.3)个月,无切口感染及皮肤坏死等并发症。术后按 Marylandt足部功能评价评分[2],优 8足,良 5足,可 2足 ,差 1足 ,平均 83.6分 ,优良率 81.25%。

3 讨 论

跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低,距下关节不平整,跟骨轴侧向成角,ohler角减小、消失或反角,Gissane角缩小或增大,距骨倾斜角缩小和消失。这将造成足弓塌陷,影响足的整体外形和力学稳定。目前的研究显示涉及跟距关节面的骨折,特别是涉及后关节面的骨折,只要关节面上移大于等于 3 mm均应行手术治疗,也有人提出后关节面台阶大于 1mm均应手术治疗。

目前跟骨骨折的治疗方法很多 ,对SanderⅠ型骨折多采用保守治疗;而对 Ssnder、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗,其目的是力争解剖复位,恢复距下关节的对位关系和ohler角、Gissane角及 Perie角的正常范围,维持正常的足弓高度和负重关系,为功能恢复提供条件。切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折取得了良好的效果,但在治疗中也存在一些问题,其中最突出的就是软组织问题,其术后切口局部皮肤坏死的概率甚至高达25%。有研究显示有限内固定组与钢板内固定组功能评价优良率差异无显著性意义,但软组织并发症差异显著[3]。Forgon[4]首次报告用撬拨复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折。复位满意后,用 2枚或多枚螺钉固定。该方法的优点是没有手术切口或切口很小,很少出现切口感染或坏死等并发症,同时也可有效维持骨折的复位,部分患者可早期进行功能锻炼。刘建国等[5]利用撬拨复位和切开复位克氏针固定治疗跟骨骨折分别获得了 87.5%和90%的优良率。我们的优良率为 81.25%,通过对本组病例的治疗,我们认为采用微创法经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折,可满足手术内固定治疗的目的,疗效确切。具有以下优点:a)手术操作简单 ,固定可靠,对软组织干扰小,避免了钢板内固定治疗剥离软组织范围大,破坏局部血运,操作复杂等弊端。b)切口小、感染率低,有效降低了钢板内固定导致的慢性跟骨骨髓炎、切口皮缘坏死等并发症。c)因空心螺钉的加压和较强的把持作用,能很好地维持复位效果[6],不易松动变形,且骨折愈合后取出,不易继发塌陷。d)手术时间缩短,可进一步减少创伤和麻醉时间,缩短患者住院天数,骨折愈合后只需点状切开,显露空心钉尾端,即可取出内固定物,降低医疗费用,减轻患者的负担。当然,闭合复位有其难以避免的缺点,如不能直视下操作,可能出现未能解剖复位,距下关节面尤其后关节面存在台阶。研究显示,后关节面骨折块向跖侧移位 2 mm,后关节面承重面积显著减少,承受的压应力显著增加,单位面积内载荷显著增加[7],出现应力集中,关节软骨长时间受较高应力作用,必然导致关节软骨退变,最终发生创伤性关节炎。本组病例 1例功能差的患者,为 SanderⅣ型骨折,出现创伤性关节炎表现。另外对于粉碎严重的 SanderⅣ型骨折,撬拨复位失败率较高,因其骨折粉碎严重,螺钉把持欠佳,可能会导致手术失败。且此类骨折合并压缩性缺损,多需植骨,我们认为此类骨折应考虑行钢板内固定。经过本组的研究,我们认为采用微创法经皮撬拨复位空心螺钉固定治疗跟骨骨折,可获得良好的复位和可靠的固定,是一种经济有效、易于推广的微创治疗方法。

[1] 陈滨 ,王刚 ,张晟,等.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折 [J].实用骨科杂志 ,2009,15(1):12-14.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale A,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures: results using prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[3] 王金辉,武勇,杨明辉,等.钢板内固定-跟骨关节内骨折的最好方法 [J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5):407-410.

[4] Forgon Med.Closed reduction and percutaneous osteosynthesis:technique and results in256 calcaneal fractures[J].Springer-Verlag,1993:207-213.

[5] 刘建国,李贵斌,陈洪瑜,等.跟骨关节内骨折的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(9):608-610.

[6] Jonathan P,Smerek M S. Percutaneous screw configuration versus perimeter plating of calcaneus fractures:a cadaver study[J].Foot and Ankle International,2008,29(5):931-935.

[7] 王振虎,彭阿钦,潘进社,等.跟骨后关节面骨折后接触特征改变 [J].中华实验外科杂志,2005,22(5):630.