急性自发性硬脊膜外血肿1例报告

董红华,孙焕健,周丽娜,周敦,姜恒祥

(江苏省东南大学附属盐城医院骨科,江苏 盐城 224001)

急性自发性硬脊膜外血肿(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)临床上十分少见,其误诊和漏诊率较高。临床经过十分凶险,呈急性发作并快速发展的脊髓压迫症状和体征,短时间内患者可出现截瘫。如未能及时诊断和治疗 ,可使患者残疾或死亡。我科成功诊治1例,现报告如下。

1 病例特点

1.1 一般资料 患者,女性,22岁,因“胸背部疼痛伴双下肢麻木乏力 1 d”入院。患者入院前 1天无明显诱因出现胸背部酸痛不适 ,休息及口服镇痛药无效,且疼痛逐渐加重,伴双下肢乏力,经对症理疗后无明显好转,双下肢乏力进行性加重,影响行走。门诊查电解质正常,无明显神经内科疾病,查MRI提示 T1～3水平椎管占位 ,患者无发热,无恶心呕吐。体格检查:T1～3椎管水平后正中有压痛及叩击痛,向双下肢放射,双下肢直腿抬高试验阴性,肌力 0级,乳头平面以下皮肤感觉减退,膝腱及跟腱反射正常,病理征未引出。

1.2 手术治疗 入院后急诊完善各项术前检查,出凝血时间正常,无明显手术禁忌证,在全麻下行椎管探查手术。术中在 T2椎管水平硬脊膜外见一约2 cm细长的血凝块,仔细分离剥离,完整取出血凝块,并检查术野无其他出血,冲洗后逐层缝闭,并放置引流管。术后无明显液体引流出,术后第 3天拔出引流管。抗炎治疗5d并营养神经治疗,12d拆线出院。病理报告示:血凝块。术后感觉平面下移,双下肢肌力逐步恢复,出院时肌力3级。术后 1个月复查,肌力及感觉已基本恢复正常。

2 讨 论

急性自发性硬脊膜外血肿(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)是指急性起病且血液在硬脊膜外腔非特异性的聚集。其病因不清,发病机制及出血来源不清,是一种临床上少见的急症[1-3]。可能与多种因素有关,包括轻微创伤、高血压、血管畸形、凝血障碍性疾病、椎间盘突出、抗凝治疗后等疾病[4-7]。 ASSEH传统划分为神经外科急诊,但此类患者也有可能以胸背痛伴不全瘫症状到脊柱外科就诊。本例患者就是因为胸背部疼痛伴双下肢乏力来院求治的。该病可见于任何年龄,但 90%的患者是中年和青年,主要发病部位在胸段,可上下扩展至颈胸段和胸腰段[3],常累及两三个节段。

ASSEH的首发症状为出血部位剧烈根性疼痛,继而很快出现病变平面以下的运动障碍,最后出现括约肌功能丧失[8]。根据出血的部位和出血量,可出现不同程度的脊髓压迫症状,如脊髓半切综合征、Horner征、脊髓前部综合征和马尾综合征等[9]。尽管该病当病情发展后可出现典型的临床表现,结合脊髓 MRI检查可正确诊断 ,但对出血量少的早期病例由于脊髓压迫症状不典型等因素,很难及时正确地诊断,漏诊和误诊率较高。若不及时诊治可使患者致残,甚至死亡[4,5]。

ASSEH临床症状的严重程度与出血的部位、血肿大小及脊髓受压的严重程度有明显相关性,及时明确诊断对于临床治疗有重要作用。出现脊髓压迫症状等应与急性脊髓炎、椎间盘突出症、脊髓灰质炎、多发性神经炎、脊髓动脉系统短暂性缺血发作及多发性硬化等疾病相鉴别。ASSEH起病急,进展快,若不及时处理可出现不可恢复的脊髓完全性损害,甚至危及生命,所以一旦怀疑本病,应立即行MRI检查。MRI由于其较高的组织分辨力,多方位成像及对出血检测的敏感性,成为 ASSEH诊断和鉴别诊断的重要依据[7,10]。 MRI可清晰显示血肿的位置、大小、与周围组织的关系及脊髓受压情况。其信号改变与其他部位血肿相似,与出血区内的血红蛋白氧含量变化有关,MRI具有以下特点:a)在 T1加权像上表现多种信号强度,主要是等信号、高信号,在 T2加权像上表现多种信号区域或伴有高信号;b)像硬脊膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧;c)与脊椎骨结构直接延续;d)对硬脊膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有压迫征象;e)血肿通常在椎管内侧后方。

手术是 ASSEH唯一有效的治疗方法,确诊后应立即行椎管探查、清除血肿。最好根据定位片进行手术,根据血肿位置而采取具体手术入路。 ASSEH的预后主要与患者术前瘫痪的速度及程度、发病至手术的时间等因素有关,术前瘫痪速度越慢、程度越轻、解除脊髓压迫时间越早,术后恢复越好。 Foo等[11]报告,手术前肢体神经功能部分丧失和完全丧失者 ,术后其功能完全恢复的比例分别为95.00%和45.30%;而 Shin等[12]的观察结果为 57.10%和 0。而发病后8～48 h施行手术治疗均有可能使患者达到良好预后[13,14],但是关于手术减压的时间对患者预后的影响尚存争议。多数学者主张ASSEH确诊后,减压手术不宜超过起病后30h[4,5,15]。另外 ,血肿的形态与 ASSEH的预后也有一定的关系。动脉性出血进展快,预后较静脉出血者差;血肿呈梭形,在硬脊膜下腔广泛弥散,范围大而局部压力相对较小,对脊髓损害较轻;另外,血肿呈液态,吸收快者预后良好;球形血肿对脊髓局部压迫损害严重,手术后神经功能恢复慢,疗效较差[16]。

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