双Endobutton技术治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位

钱 臣,赵金坤,石 岩

(江苏省常州市武进人民医院骨科,江苏常州,213017)

肩锁关节脱位是临床上一种常见肩部运动损伤,常因重物直接压伤肩部或跌倒时肩部着地受伤,临床对肩锁关节脱位多采用Rockwood分型,脱位程度以RockwoodⅢ型[1-2]为多,通常需要手术治疗。目前临床上手术治疗方法较多,临床疗效也不尽相同,本院自2011年2月～2011年7月采用双Endobutton钢板(施乐辉公司生产)重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位8例,疗效满意现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者8例,其中男 5例,女 3例,年龄 30～77岁,平均48.5岁。致伤原因:各种原因所致摔伤6例,重物压伤如车祸伤2例。受伤至手术时间为3～7 d。

1.2 手术方法

臂丛麻醉下,患者取平卧位,患肩垫高,沿锁骨远段上方弧形切口,从锁骨远1/3至肩锁关节。游离锁骨上面及前缘,行骨膜下分离,清除锁骨外侧端及肩锁关节间隙内破碎软骨盘,探及断裂的喙锁韧带,显露喙突,去除阻碍复位的因素,复位肩锁关节后取2.5 mm克氏针临时固定,维持肩锁关节复位,于喙突上方对应的锁骨上前中1/3处钻4.5 mm孔,再于喙突上表面中心垂直钻直径4.5 mm孔,测量复位肩锁关节后的喙突下缘至锁骨上缘的距离,以选用合适长度Endobutton钢板。选择带绊环Endobutton钢板,用3根2号Ethibond线穿Endobutton钢板的第1号和第4号孔,第4根Ethibond线放置于Endobutton绊环顶端。用一细钢丝从锁骨上缘经锁骨骨孔穿过喙突骨孔将Endobutton钢板袢环上的第4根线引出锁骨上4.5 mm骨洞,同时将3根2号Ethibond线引出喙突骨孔,拔出克氏针,下压锁骨远端并于袢下缘穿过另一Endobutton钢板并引线穿该钢板2、3号孔打结固定,完成锥状韧带的重建,于锁骨上第1个洞的外侧1 cm处钻一个2.5 mm的孔径,将从喙突骨孔处引出的3根2号Ethibond线穿过2.5 mm骨洞打结收紧,完成斜方韧带的重建,至此完成喙锁韧带的重建并同时修复肩锁关节囊。

1.3 术后功能锻炼

患者于术后第2天即行肩关节指导锻炼,1～2周后即可进行日常基本活动。

1.4 疗效评定标准

按照Karlsson标准[3]定疗效。A级:不痛,有正常肌力,肩关节可自由活动,X线片显示肩锁关节解剖复位,或半脱位其间隙<5 mm;B级:微痛,肩关节活动轻度受限,肌力中度,肩关节活动范围在90°～180°,X线片显示肩锁关节间隙在5～10 mm;C级:疼痛,夜间加剧,肌力不佳,肩关节在任何方向活动度均<90°,X线片显示肩锁关节仍脱位。

2 结 果

8例均获随访,随访时间1～5个月,平均3个月,按照Karlsson标准,8例均为A级,无1例发生感染、肩关节活动障碍及再脱位。

3 讨 论

肩锁关节脱位是运动创伤中一种常见的疾病,多由直接暴力所致,其发生率占全身骨折脱位的4.4%～5.98%[4-5]。肩锁关节由肩峰与锁骨外端构成,是一个微动而不稳定的关节,其内有关节软骨盘,肩锁关节是一个平面关节,可做各方向的微动运动。喙锁韧带连接于肩胛骨喙突与锁骨下面,喙锁韧带由斜方韧带和锥状韧带构成,喙锁韧带是维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系,保持肩锁关节在上下方向稳定的重要结构,在肩胛带的功能中起着重要的作用,因此修复喙锁韧带对治疗肩锁关节脱位有重要意义。对于RockwoodⅢ型脱位[6],多伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂及其周围软组织的损伤,必须采用手术复位治疗。目前临床上采用的手术方法较多,包括克氏针内固定、喙锁拉力螺钉固定、锁骨钢板内固定等,但各种手术方式疗效有较大争议,各有优缺点。克氏针或喙锁间加压螺钉固定固定了肩锁关节,但在一定程度上限制了肩锁关节的微动,从而导致内固定失败,且这2种方法引起肩关节僵硬,疼痛等并发症也较为常见,临床应用受限[7]。近几年来锁骨钩钢板允许肩锁关节存在一定的微动,已逐渐成为治疗肩锁关节脱位的最佳选择。

锁骨钩钢板的疗效明显优于克氏针及喙锁间加压螺钉,而临床随访发现术后部分患者肩部有疼痛不适或异物感,影响肩关节的外展和内旋,个别患者术后不适症状很明显,强烈要求拆除内固定,主要由于锁骨钩钢板的钩端插入肩峰下后,使肩峰下间隙内容积增加,在肩关节外展及上举过程中,冈上肌腱在肩峰下方滑动易与锁骨钩发生碰撞、摩擦而产生异物或疼痛感。因此它仍不能作为治疗肩锁关节脱位的金标准[8-9]。肩锁关节脱位治疗的关键是复位和维持复位。只要可能都应修补喙锁韧带,但由于喙锁韧带长度仅约1.2 cm,修复极为困难,但可以给予重建。现有的重建方法种类繁多,一般没有解剖重建,或者有解剖重建的但是移植强度不够。但本研究分别在锁骨上和喙突下放置Endobutton钢板并以袢将其连接,重建喙锁韧带锥状部分,再利用喙突下的Endobutton钢板1、4号孔穿过的 3根 2号Ethibond线收紧打结于锁骨外侧骨洞,固定后重建喙锁韧带的斜方部分,增加了冠状面的稳定性。术中再缝合修补肩锁韧带,保证肩锁关节水平面的稳定愈合,且不会切断和破坏三角肌及斜方肌的附着部分,有效地重建了肩锁关节的稳定性。术后应注意早期功能锻炼恢复。

手术中本研究需注意:①应暴露清楚术中喙突的定位,正确判断喙突的边缘,以便确认导针的进针方向,导针的方向应朝向喙突上表面中心处,以取得最佳的固定效果,争取喙突表面定位一次成功,否则容易引起骨洞扩大影响钢板固定效果,特别是老年人骨质疏松,容易导致手术失败;在喙突上表面钻孔时在喙突下缘用骨膜剥离子保护下方的腋动脉和臂丛神经,防止损伤胸膜导致气胸。②在重建锥状韧带时,在袢下缘与锁骨表面之间插入另一块Endobutton钢板时可以先拔出克氏针,用骨膜剥离子顶住锁骨远端向下压,有利于插入第2块钢板。③悬吊带袢钢板时术者用手触摸喙突下钢板,确认钢板位置正确,完全顶住喙突骨质,防止滑脱。采用双Endobutton钢板技术较其它方法操作相对复杂,但通过学习完全可以熟练掌握,并且术后早期患者即可行肩关节的功能锻炼,促进关节功能的恢复。Endobutton钢板为钛合金材料,也不妨碍术后CT或MRI检查,钢板外形细小,植入体内基本无异物感且生物相容性较好,不用取出,避免了二次手术,因此应用双Endobutton钢板技术是治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的理想方法。

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