俯卧位外照射治疗早期阴茎癌

杨 波,秦丽娟,赵于天,杨伟强,张福正

(苏州大学附属第四医院肿瘤放疗科,江苏无锡,214062)

阴茎癌是一种少见的恶性肿瘤,发病率现在只占男性恶性肿瘤的 1%以下,病因不清,可能与包茎和包皮过长有关[1],手术切除病变是主要的治疗方法[2]。有专家认为,由于阴茎癌的恶性程度不高,不论对于预期生存期较长的腹股沟淋巴结阴性患者,还是需及时做淋巴结清扫术的腹股沟淋巴结阳性患者[3],阴茎局部只需肿瘤边缘外扩 1.5 cm[4],采用契形切除或保留阴茎大部的部分切除术,术后再辅以放疗、化疗等综合治疗[5],在生存率相当的情况下,保留了患者的阴茎或者阴茎的大部分[6]。为此,阴茎癌术后的放疗显得重要[7]。但是,阴茎癌放疗时由于阴茎外形不规则、变形性大以及组织厚度薄等特点,放疗时不易固定,重复性差,如何保证照射区域均匀的组织吸收剂量是难题[8]。为保证剂量,必须使用组织等效材料,如树脂、蜡块等,但是如何固定,如何重复?一旦操作不当,阴茎与等效材料间缺乏紧密连接,很容易使靶区剂量落在建成区之前形成剂量冷点。为此,我科自 2003年 10月起,发明了专利产品“阴茎癌浸水式外照射装置”,采用患者俯卧位、阴茎悬拉并置于可活动水盒的外照射技术(简称水盒外照射),治疗早期阴茎癌局部切除术后患者 26例,效果满意,现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

26例患者年龄 38～67岁,中位年龄 50岁,其中,41～60岁者 18例;确诊前病程 3个月 ～2年;包茎者 8例,包皮过长者 12例;有吸烟史者18例;肿瘤原发于阴茎头 11例,冠状沟 14例,包皮 1例;临床表现为阴茎头部肿物 19例,久治不愈并发溃疡 7例;放疗前行肿块契形切除术 15例,局部切除术 11例;行腹股沟淋巴结活检 12例,活检加清扫 5例;病理为鳞状细胞癌 22例,阴茎表面样癌 3例,乳头状瘤恶变 1例;按照 Jackson′s分期法均为 I期;按照 1997年 AJCC的 TNM分期,其中,T1N0M023例,T1N1M03例;使用60Co照射 5例,使用 6 MV的 X线照射 21例;单纯阴茎照射 21例,阴茎加腹股沟淋巴结区域照射 5例;DT(50～66)Gy/(5～6.5)周。

1.2 主要设备

23EX医用直线加速器(配备 120叶多叶准直器,美国 Varian公司);Xio治疗计划系统(美国 CMS公司);PQS-单排螺旋 CT(美国 Picker公司),以及自行研制的外照射水盒等。

1.3 装置制作

外照射水盒用 5 mm透明有机玻璃板制成,即在底板(中间有一直径 1 cm的小圆孔)上垂直竖起 4块有机玻璃板而围成一长方体盒子,侧面有机玻璃(侧板)与底板固定,射线穿过的前后两面制成直角三角形,使前、后面有机玻璃在底板轨道上能做前后方向移动(可移动夹持板)并通过滑槽和固定螺栓能固定在底板上,水盒内衬透明塑料袋,连同塑料袋的底,用直径 1 cm的橡皮塞塞住底板上的圆孔,橡皮塞中间穿过一根手术 7号丝线,并连上一挂钩,用于悬拉阴茎,整个水盒总高度达 15 cm,同时,用特殊材料板制成与治疗床同宽,长 1 m,高 15 cm的垫块 2块。

1.4 使用方法

垫块垫在治疗床上,水盒置于垫块中间,用布条固定患者阴囊,防止进入照射野内,患者套上超薄阴茎套,用细橡皮筋制成阴茎固定套圈套在患者阴茎冠状沟处,套圈四周放射状连接手术 7号丝线,并汇聚在龟头下 1 cm处打结(可重复使用)。患者俯卧,挂钩钩住丝线结,并缓慢牵拉丝线另一头,使患者阴茎进入水盒内,至一定张力固定丝线于水盒底板上,轻推水盒前、后面,可清晰判断阴茎的位置。调整水盒的位置,使阴茎下垂与前后面的距离上下一致,前后面刚与阴茎接触,为 0.5 cm有机玻璃等效材料填充物。如取 1.5 cm填充物,只需按轨道上的标尺前后面外移 1 cm并固定,最后水盒内注满温水,水温 40℃左右,每次更换新水。照射摆位时,0°中心对患者臀裂,旋转机架至 90°、270°对穿照射,照射野中心对准龟头,或者阴茎末端上1.5 cm,调整照射宽,使射野包括原发肿瘤外 3 cm,调整照射长,阴茎缘各外扩 2 cm。

1.5 靶体积的定义

患者取如上治疗体位下行 CT扫描,扫描范围包括阴茎上下各 2 cm,层厚 0.2 cm,图像传输到 CMS的 Xio治疗计划系统,阴茎照射临床靶体积(clinical target volume,CTV)定义为,从阴茎末端开始到瘤床外 1 cm,从阴茎表皮开始到皮下0.5 cm,在瘤床处向阴茎海绵体内再深入 0.5 cm,在 CTV的基础上只向阴茎的根部扩大 1 cm为计划靶体积(planning target volume,PTV)。

1.6 治疗计划设计

采用三维适形放疗的方式,在 Xio治疗计划中进行计划,机架角为 90°与 270°两个照射野对穿照射,所有 PTV≥50Gy,分割方案为 2 Gy/次,10次 /2周。

2 结 果

2.1 治疗计划各剖面剂量分布

经 Xio三维 TPS计算,使用该方法照射,DT 50 Gy、Max 52.30 Gy、Min 48.43 Gy、Mean 50.45 Gy,96%的等剂量分布线包括整个靶区。治疗计划各剖面剂量分布图见图 1-3。

2.2 治疗计划的 DVH图

具体见图 4。

图1 左右方向中心平面剂量分布图

图2 腹背方向中心平面剂量分布图

图3 头脚方向中心平面剂量分布图

图4 计划的 DVH图

2.3 放疗并发症情况

除 1例放疗 DT36 Gy和 1例放疗 DT44 Gy主动放弃放疗外,其余患者均顺利完成放疗计划。早期并发症情况:一般放疗至 30 Gy开始出现阴茎红肿,发生率 38.5%(10/26),放疗至 44 Gy时阴茎红肿发生率达到 96.2%(25/26)。通过一般的消炎去肿处理后,除 5例患者伴有剧烈疼痛中间需停止照射外,所有患者都能恢复正常,继续完成放疗计划,无排尿困难,急性尿道炎,尿道瘘、表皮破溃等严重放疗反应。晚期并发症:无双下肢水肿、麻木,尿道狭窄等。

2.4 随访与预后

26例患者获得随访 23例,随访期 8月 ～7年,1例患者生存 3年后失访,1例患者生存 4年后失访,1例患者生存 4.5年后死于肿瘤肺转移,1例患者生存 5.5年后死于脑转移,1例患者生存6年后死于脑血管意外,其余患者随访至今,5年生存率为 85.71%。所有患者的照射局部没有复发,局部控制率达 100%,阴茎形态正常,有 14例患者性生活满意。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高以及卫生条件的改善,在中国阴茎癌的发生率越来越低,可能与对包茎和包皮过长的及时手术治疗有关。发病年龄一般在 50岁左右,本组统计的资料 41～60岁者占69.2%,基本相符。阴茎癌的病因不清,可能与包茎和包皮过长密切相关[1],研究表明早期行包皮环切术可明显降低阴茎癌的发病率,也可能与人类乳头瘤病毒 11[9]、吸烟[10]有关等。临床主要表现为包皮或阴茎头的单个或多个小的硬结,呈红斑、脓疮或丘疹状突起,随着肿瘤的生长,形成典型的菜花状肿物,伴感染时表面破溃、有脓性分泌物,有恶臭,也可表现为难治性溃疡等。根据病史、临床表现和体格检查,诊断一般不难,及时行病理活组织检查是明确诊断的主要手段。由于患者的包茎和包皮过长,肿块不易被发现,加上患者羞于就诊,往往病史较长,而延误诊治[11]。为此我们认为,加强阴茎癌的科普宣传,将有利于阴茎癌的早期发现、早期诊断和早期治疗。

阴茎癌的治疗以手术治疗为主[2],可以通过局部切除术、阴茎部分切除术以及阴茎全切除术,对阴茎局部的肿块进行恰当的处理。但是,阴茎癌的预后与腹股沟淋巴结情况密切相关,资料显示,腹股沟淋巴结阴性患者 5年生存率 75%,而阳性患者只有 30%[12],因此,有研究者认为[13]对阴茎癌患者腹股沟淋巴结的处理需特别谨慎,所有患者最好都进行前哨淋巴结的活检,阳性者必须立即做淋巴结清扫术,阴性者也应密切观察。而对于阴茎局部的肿块,考虑到是低度恶性的肿瘤、保留阴茎是患者身心的迫切需求[6],在手术前可以先辅助化疗[14],肿块缩小到一定程度,再肿块外扩 1.5 cm进行肿块局部切除[4],术后辅以放疗、化疗等综合治疗,可以取得满意效果[5]。

为此,阴茎癌术后的放疗显得重要[7,15],一方面对阴茎的局部进行瘤床的根治性放疗,提高局部控制率,另一方面,对腹股沟淋巴引流区进行预防和根治性照射。阴茎癌照射时,由于阴茎厚度薄,近似于圆形,变形性大,同时术后阴茎不规则,伸展性差,放射治疗外照射时固定困难[8],摆位重复性差,特别在龟头处填充物与皮肤的密着不良,从而使靶区剂量分布不均匀,易出现冷点和热点,出现治疗效果下降或放疗并发症增加,如损伤表皮,出现破溃等放疗反应,影响治疗的进程。

使用水盒外照射,填充物厚度可以随意调节,并且两侧填充物厚度准确,在水中照射不存在连接不紧密问题,不存在二次建成。TPS计算结果,剂量分布均匀,且放疗反应小,操作简便,重复性好。对于其他部位组织厚度薄、外形不规则的表浅肿瘤,如手、足部位的鳞状细胞癌、基底细胞癌等,使用该装置成功开展 13例,效果非常满意。

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