腹腔镜与直视微创胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的对比分析

梁玉河,刘益民

(陕西省宝鸡市人民医院肝胆外科,陕西宝鸡,721000)

胆囊疾病近年来发病呈增长趋势,尤其是炎性疾病,部分疾病需要选择手术治疗。直视微创胆囊切除术(MPC)是在传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术的启发下,应用直视微创系列手术器械实施直视微创胆囊切除的一项新技术[1],腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗良性胆囊疾病的“金标准”[2],但有作者认为MPC具有明显优越性[3]。2006～2010年,作者应用LC和MPC治疗胆囊炎性疾病326例,现对临床资料进行回顾性分析总结,以探讨胆囊炎性疾病的最佳治疗方式。

1 资料与方法

随机将326例患者分为2组,LC组176例,MPC组150例,均为胆囊息肉样病变、胆囊结石、急性、慢性胆囊炎,LC组42～78岁,平均58.6岁;男94例,女82例。胆囊结石伴慢性胆囊炎120例;胆囊结石伴急性胆囊炎30例,均经术前超声检查明确诊断,胆囊息肉样变26例,其中合并结石6例,术前超声检查示胆囊隆起性病变;息肉0.8～1.0 cm,术后病理诊断胆固醇息肉22例,腺瘤息肉4例。MPC组40～70岁,平均57.9岁,男 94例,女 56例,其中胆囊结石伴慢性胆囊炎98例;胆囊结石伴急性胆囊炎22例,均经术前超声检查明确诊断;胆囊息肉样病变30例,其中合并结石8例,息肉0.8～1.2 cm,术后病理诊断胆固醇息肉28例,炎症性息肉2例。

MPC组选择连续硬膜外麻醉,于右肋缘下1 cm经腹直肌切口长2.5～3.5 cm,使用直视微创系列手术器械,无损伤抓持钳夹住胆囊底部,置入2把冷光源窄单钩分别牵引,显露胆囊、肝十二指肠韧带及Winslows孔,钝性分离显露胆囊管,沿胆囊管剪开肝十二指肠韧带浆膜,显露肝总管、胆总管,用钛夹闭合胆囊管。分离显露胆动脉,钛夹夹闭后切断。用纱布向肝侧推剥胆囊,向上牵拉胆囊,逐步切除胆囊,胆囊床创面用电凝止血,胆囊窝止血,部分患者留置腹腔引流管,缝合切口。LC组选择气管插管全麻,采用传统四孔法,建立腹腔内12 mmHg CO2人工气腹,电凝钩或分离钳解剖胆囊三角,游离出胆囊管,胆囊动脉。近段置两枚钛夹,剪断,利用电凝勾顺行剥离胆囊,电凝胆囊床止血,置入止血纱布,扩张脐部切口取出胆囊,缝合脐部及剑下切口,必要时留置引流管。

2组患者术后均使用相同抗生素及止血药物,均于术后8～10 h开始下地活动,12 h后进全流食,LC组术后第1天拔除胃管。腹腔引流管均于术后第1～2天拔除。

2 结 果

2.1 术中情况比较

LC组平均手术时间(58.2±5.9)min;术中出血量(156±29)mL,经常规保守治疗痊愈;放置引流16例,出现并发症1例胆总管灼伤;术中因胆囊三角严重粘连导致术中出血而中转开腹4例,占2.27%。MPC组平均手术时间(62.3±4.8)min;术中出血量(197±43)mL,较LC组为多;放置引流48例,出现并发症4例,为胆总管狭窄1例,胆总管灼伤2例,胆总管横断1例,经处理均痊愈,术后无严重并发症发生;术中延长切口至约6～8 cm而完成手术,占5.33%,较LC组明显增多。

2.2 术后恢复情况

LC组下床活动时间(12.5±1.2)h;排气时间为(13.8±2.1)h,无切口感染病例,输液时间为(2.6±0.5)d;平均住院(4.8±0.9)d;MPC手术组下床活动时间(13.6±1.5)h;排气时间为(14.3±2.8)h,切口感染2例,感染率为1.33%,输液时间为(2.7±0.6)d;平均住院(8.6±1.5)d。

3 讨 论

关于胆囊炎性疾病的手术治疗,急性胆囊炎及病理改变复杂的胆囊炎性病曾一度被视为LC的禁忌证,但随着手术器械及操作技巧的不断改进,许多禁忌证已被突破。目前认为,直视微创胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术指征基本相同[4],胆囊结石、急性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆囊息肉样变(直径大于1.0 cm,合并结石,年龄大于50岁,有临床症状)等炎性胆囊疾患均是其的手术适应证。

LC组术前除常规准备外,作者采用术前清洁脐部,消毒后覆盖无菌敷料,降低了术后切口感染率,无切口感染;MPC组实施常规术前备皮,术后发生感染2例,可见此项术前准备对于降低切口感染率是必要的。本组部分患者术前胃肠减压,以免因炎症刺激致胃肠胀气,影响视野,妨碍操作,同时利于术后提前排气,两组患者术后排气时间未见显著差异,而且均较快,对患者生理影响较小。三孔法是脐、剑突下、右锁骨中线肋缘下加做各做一穿刺孔,四孔法在右腋前线肋缘下加做一穿刺孔。作者多采用三孔法,若肝叶遮挡或胃充气膨胀者采用四孔法,两种方法灵活选择明显降低了术中的并发症,LC组仅有1例发生为胆总管灼伤,经观察自愈,术后无胆汁漏及胆道损伤发生。

胆囊三角区的处理是LC的关键,解剖不清时应避免强行分离胆囊管和胆囊动脉,可剥离三角区浆膜,用吸引器细心地刮、吸、推暴露胆囊三角以避免副损伤。若三角区粘连严重,胆囊动脉无法辨认或辨认不清,不可强行分离,一般沿胆囊壁骑跨式上钛夹夹闭并切断胆囊系膜至胆囊床。若胆囊与周围组织致密粘连,应及时中转开腹。术中出血主要来自胆囊动脉残端出血及胆囊床,出血较少可用先用小纱布压迫止血,待辨清出血部位后电凝止血。本组4例患者因解剖关系不清,严重粘连,出血迅猛而中转开腹,作者的教训是止血时切忌盲目钳夹,导致血管破裂大出血。此外,手术结束前常规镜下检查肝床、胆囊动脉及各穿刺孔有无活动性出血,术后放置引流管,以便早期发现出血,及时处理。剥离胆囊床若胆囊张力过高、壁脆,可采用穿刺抽出脓性胆汁减压。若胆囊炎症很重,亦可采用胆囊次全切除或胆囊大部切除术,残留的胆囊黏膜电刀烧灼破坏,使其不分泌液体,确保不损伤胆管。作者根据胆囊壁厚度、胆囊三角区粘连程度及有无胆总管异常等情况,采用顺行切除胆囊、顺逆结合切除胆囊、保留部分胆囊床的胆囊大部切除术,后者适合胆囊三角区粘连不重,但胆囊壁纤维增厚,解剖层次不清,难以剥离者;但此法腹腔污染重,取石时间长,术后短期发热、腹痛明显,住院时间较长。

为预防胆漏,术者首先要熟悉胆管的正常解剖和变异情况,正确处理胆囊三角。术后胆漏的途径有胆囊床、胆囊管残端、损伤的肝外胆管,若发生胆管损伤,应及早采取引流,术后常规放置腹腔引流管是观察胆漏的有效方法,若胆汁引流量较大应及早开腹手术。放置引流管的方法是于肝下放置多孔乳胶引流管,从腋前线戳孔引出,术后48～72 h患者进食后每日引流量在10 mL以下,无胆汁性液体引出,腹部B超检查示膈下及腹腔内无积液时,即可拔除。对于术中渗出较多或有污染患者,术中放置引流管便于及时引流炎性渗出液、渗血,防止腹腔感染,便于术后观察,及时掌握病情变化,可提高手术的安全性。

[1] 王 鹏,孙朝英,田学军,等.直视微创无痛胆道手术的研究(附322例报告)[J].中华实用医学杂志,2002,411(1):24.

[2] 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:1.

[3] 赵哲锋,张金萍.单孔直视微创胆囊切除术316例[J].陕西医学杂志,2008,37(6):744.

[4] Zucker K.腹腔镜外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:111.