经内镜钛夹与应用奥曲肽序贯疗法对Dieulafoy病变出血的疗效研究

刘未雄,刘 文,杨文斌,许 剑,刘雄祥,田 赞

(湖南省湘潭市中心医院消化内科,湖南湘潭,411100)

Dieulafoy病变出血是上消化道出血的少见原因,但出血量大,病情凶险,如抢救治疗不及时,可直接威胁患者生命[1]。本院近5年来经内镜钛夹与应用奥曲肽序贯治疗Dieulafoy病变出血15例,取得了满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2006年1月～2011年4月收治的Dieulafoy病变出血患者15例,其中男11例,女4例,年龄32～ 75岁,平均60.5岁,病程1 d～6个月。10例以呕血、黑便为主诉,3例仅有呕血,2例仅有黑便;合并高血压病3例,冠心病 3例,糖尿病2例,酒精性肝硬化1例。有9例患者血常规血红蛋白在30～60 g/L。所有病例入院前均无明显诱发因素,且均经胃镜检查确诊,其中13例经1次胃镜确诊,2例经第2次胃镜确诊。胃镜诊断标准[2]:①来源于微小黏膜缺损(≤3 mm)或正常黏膜的动脉喷射性出血;②在微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起的血管,伴或不伴有活动性出血;③在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着。

1.2 镜下情况

所有患者Olympus GIFXQ 260电子胃镜检查均见胃底、球部大量新鲜积血,或覆有血凝块,以2%去甲肾上腺素盐水反复冲洗后暴露出血病灶,均为单发病灶,其中有2例为解黑便入院的病人,入院第1次查胃镜时无异常。Dieulafoy病变部位:胃底2例、胃体上部9例、胃体中部2例、胃次全术后的鞍部2例。局部病灶出血情况:喷射状出血4例,活动性渗血5例,血管暴露且表面附有血凝块6例。

1.3 治疗方法

所有患者均予禁食、吸氧、静滴止血及抑酸药物,并严格监测生命体征,随时快速补液抗休克,根据情况给予输血等综合治疗。在内镜明确病变部位后,将肽夹HX-610-135(E)插入Olympus金属肽夹置放器HX-110QR直至内镜最前端,并立即张开钛夹,尽可能垂直对准出血血管,夹闭止血。若内镜下裸露血管表面变为紫色,表示出血已停止。依据病灶部位、大小、操作水平等情况,可使用钛夹1～4枚。操作成功后用2%去甲肾上腺素盐水反复冲洗,保证夹闭部位无明显渗血及活性出血后方可退出内镜。内镜止血后予奥曲肽0.0 125～0.025 mg/h,持续静脉泵入,共用3～5 d,依据病情可同时应用制酸剂及胃黏膜保护剂等。

2 结 果

15例患者胃镜下钛夹止血均成功,即时止血率100.00%(15/15)。仅1例于治疗后第3天再次出血,再出血率6.67%(1/15),复查急诊胃镜结果:1枚钛夹松动,有少量活动性出血,立即用金属钛夹夹闭血管后,出血停止。全组均未见并发症发生。出院后对所有患者随访1～28个月,平均10个月,无1例病人因Dieulafoy病变出血而再次治疗。

3 讨 论

Dieulafoy病变又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血,病灶80%位于胃小弯贲门下6 cm内,极少位于十二指肠、空肠和升结肠。本组临床表现及病灶特点与文献报导基本一致[3-4]。由于Dieulafoy病变的特殊性,内科的单纯药物治疗几乎无效,外科手术治疗创伤大,术中出血停止后难以发现病灶,严重影响患者术后生活质量。尤其是老年患者,各脏器功能逐渐衰退,增加了手术死亡的风险。目前Dieulafoy病变出血的内镜下治疗包括单纯局部喷洒止血药物、止血药物联合热探头电凝止血、注射硬化剂[5]、套扎[6]、钛夹等方法。其中,单纯局部喷洒止血药物疗效较差;止血药物联合热探头电凝止血,对一般性渗血较为适用,对喷射性出血疗效较差,一般不采用;注射硬化剂的止血效果较好,但扩大了黏膜损伤的范围,增加了医源性溃疡、穿孔,以及腹腔内动静脉血管栓塞的几率,严重时可危及生命;经内镜下套扎疗法对技术要求较高,限制了它在临床上的实际应用。钛夹钳夹出血血管进行止血,其机制与外科血管缝合或结扎相同,可以封闭创面,有利于创口愈合。该法不引起组织黏膜的凝固、变性、坏死,只引起伤口周围黏膜最小限度的损伤,止血见效快,特别适合年老及危重患者。钛夹止血主要适用于血管直径小于2～3 mm的病灶性出血。即使再发生出血,再次放置钛夹止血仍方便有效。钛夹多在1～3周后自行脱落,通过粪便排出体外,对肠道无损伤。本组有1例酒精性肝硬化病人,在外院呕血、黑便无法控制,入院时已经有肝昏迷,出血量较大,已失去外科治疗的机会,在排除门脉高压等因素后确诊为Dieulafoy病变出血,采用钛夹止血成功,术后病人恢复良好。

上消化道Dieulafoy病变的急诊胃镜检查确诊率为74～86%,出血间歇期胃粘膜可表现为正常,且病变范围小,病灶孤立,部位隐蔽,因而需强调急性出血期及时内镜检查及重复检查,以防漏诊与误诊。同时消化内镜医生应提高对本病的认识,不能只满足于常见病例的诊断,而忽视了本病的存在。本组有2例病人以解黑便为主诉入院,因入院时已经没有出血,在第一次查胃镜时没有发现病灶,又经过结肠镜,全消化道钡餐等检查,均没找到出血灶,而病人住院期间又出现解黑便,接受第2次胃镜检查时才确诊此病,提示重复胃镜检查的必要性。奥曲肽一种人工合成的环状八肽化合物,可抑制促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素、胃酸、胰酶、胰岛素等病理性地分泌过多,从而降低内脏血流量,加速血小板凝集,改善胃肠道黏膜微循环和修复等,目前临床上已被广泛应用于治疗非静脉曲张性出血、应激性溃疡和消化道出血等[7-8]。

本研究利用金属钛夹迅速止血的功效,以及奥曲肽促进稳定血痂形成和黏膜修复再生的作用,将2者联合应用治疗Dieulafoy病变出血,以达到永久止血的目的,提高临床疗效。本组结果提示,即时止血率100.00%(15/15),再出血率6.67%(1/15),全组无并发症,出院后对患者随访平均10个月,无1例病人因Dieulafoy病变出血而治疗。提示内镜下钛夹与奥曲肽序贯联合是治疗Dieulafoy病变出血的一个理想方法,具有疗效快速,安全简便,无不良反应等优点。但因例数太少,且未设对照组,其确切疗效有待进一步观察。

[1] 杨 涛,林漫鹏,刘 翔,等.止血夹与注射疗法治疗Dieulafoy病出血的疗效比较[J].中国实用医药,2011,6(12):5.

[2] Rana S S,Bhasin D K,Gupta R,et al.Periampullary Dieulafoy′s lesion:an unusual cause of gastrointestinal bleeding[J].JOP,2010,11(3):266.

[3] 张晓慧,王云溪,王海玲.Dieulafoy病变23例临床诊断及药物治疗分析[J].实用临床医药杂志,2005,9(7):96.

[4] 张 伟,杨茂梧,孙玉新,等.胃Dieulafoy病内镜下特点及临床诊治[J].中国误诊学杂志,2010,10(16):52.

[5] 刘德良,霍继荣,吴小平,等.经内镜硬化与应用奥曲肽序贯治疗Dieulafoy病变出血[J].医学临床研究,2006,23(6):826.

[6] 刘德良,霍继荣,吴小平,等.经内镜皮圈套扎治疗Dieulafoy病变出血的近远期疗效分析[J].中国内镜杂志,2006,12(5):538.

[7] 陈国春,周根法.奥曲肽联合内镜套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效观察[J].实用临床医药杂志,2010,14(17):64.

[8] 林智辉,孙小娟.奥曲肽治疗肝硬化并上消化道出血24例疗效观察[J].海南医学院学报,2008,14(6):705.