重型破伤风患者的护理

刘正玲

(江苏省建湖县人民医院,江苏建湖,224700)

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种急性感染,常继发于各种创伤后,临床表现分为潜伏期、前驱期、发作期三期。潜伏期越短,预后越差;前驱期无特征性表现;发作期每次发作持续数秒至数分钟不等,间歇时间长短不一[1]。根据发作期症状,破伤风可分为轻、中、重三型,重型破伤风潜伏期短于7 d,症状于3d内即发展至高峰,主要表现为严重牙关紧闭,全身性痉挛状态,反射性持续抽搐,呼吸频率>40次/min,严重呼吸、吞咽困难,心率>120次/min,病死率达30%～50%[2]。窒息是重型破伤风最主要、最常见的死亡原因。因此,保持呼吸道畅通,是成功抢救重症破伤风患者生命的关键。实施正确的呼吸道护理,针对出现的护理问题及时采取有效的对策,预防并发症发生,对提高危重患者的救治率有重要意义。治疗破伤风目前没有特效药物,临床上以清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、对症支持治疗、保持呼吸道通畅和防治并发症为原则。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组10例重症破伤风患者选自本院2000年1月～2010年10月收治的病例,男6例,女4例,年龄23～74岁,平均52岁;平均住院时间 12 d,发病前均有程度不同的外伤史,入院前均未注射破伤风抗毒素(TAT)。伤后2～5 d出现症状就诊,1例患者因频繁抽搐,喉肌痉挛致呼吸困难,发绀,窒息等症状,而行气管切开术。经精心治疗护理10例均好转或痊愈出院。

1.2 临床表现

10例患者均神志清楚,有程度不同的苦笑面容,咀嚼肌痉挛,张口及吞咽困难,颈项强直,角弓反张,反射性抽搐、强直性肌痉挛,发热等症状。

1.3 治疗

应用镇静剂,控制肌肉强直和抽搐:用氯丙嗪50～100 mg,加入5%葡萄糖液250 mL缓慢静脉滴入,4次/d或微量泵静脉持续注入地西泮,从小剂量开始,再根据患者的抽搐间隔时间来调整注药速度。症状缓解后给予地西泮10 mg,肌注,2～4次/d。

消除毒素来源:在控制痉挛的前提下,对伤口进行彻底的清创,敞开伤口以利引流,并用3%过氧化氢溶液冲洗或用1%碘伏纱布覆盖。

使用破伤风抗毒素中和游离的毒素:一般用2～5万 IU TAT加入 5%葡萄糖液 500～1000mL内,缓慢静脉滴入。

防治水、电解质、营养失衡:补充水和电解质,纠正因肌痉挛、出汗及不能进食等所引起的水与电解质代谢紊乱。放置胃管进行鼻饲,以供给营养,或行全胃肠外营养。

控制感染:静脉给予青霉素(或头孢唑啉)和甲硝唑注射液。

保持呼吸道通畅:常规吸氧,及时清除呼吸道分泌物,窒息时及时行气管切开术。

2 护 理

2.1 一般护理

心理护理:破伤风传染性较强,需单独隔离;重症患者全身抽搐时有濒死感,且神志始终清楚,因此患者异常痛苦,对预后缺乏信心,易产生孤独、恐惧甚至绝望心理。治疗护理时多与患者交流沟通,对行气管切开的患者,采用非语言交流形式,如触摸、眼神、手势、提示牌等,尽量满足患者需求,帮助患者树立战胜疾病的信心。

避免一切不良刺激:任何轻微的刺激如声、光、震动、注射等,均可诱发强烈的阵发性痉挛。应保持病室安静,注意光源的控制,减少不必要的刺激。给予留置静脉留置针,避免反复穿刺而刺激患者。

防止意外:重症患者因突然和强烈的全身肌肉强直性收缩,可引起坠床、骨折、关节脱位、舌咬伤等意外。因此,应加床挡,根据情况予以约束带适当约束,以免发生坠床及其它意外;置软垫于两腿间以保护关节,防止肌腱损伤;抽搐时在两臼齿间放置牙垫或裹纱布的压舌板,防止舌咬伤。

保持呼吸道通畅:破伤风患者由于喉头痉挛以及使用镇静剂或肌松剂,致咳嗽反射减弱,痰不易咯出。应及时吸除呼吸道分泌物。由于破伤风患者最多见的死亡原因是窒息,因此,对频繁抽搐不易控制致窒息者,应及早施行气管切开术,以维持良好的通气功能。本组1例患者及时行气管切开。

饮食护理:给予高蛋白、高热量、丰富维生素以及足够的水份和电解质的流质,以补充营养,纠正负氮平衡。鼻饲者妥善固定鼻饲管,保持通畅,鼻饲管在无堵塞、扭曲、鼻粘膜损伤情况下一般不宜更换,因插管刺激咽喉部会引起喉肌痉挛。必要时,予静脉营养支持。本组有6例进行1～2周的鼻饲,4例全胃肠外营养。

加强基础护理:做好口腔、皮肤及会阴护理,身体受压部位是皮肤护理的重点。在保证患者不受刺激的情况下,予以翻身或使用充气床垫。本组有2例患者,因持续抽搐时间较长,致枕后、足跟皮肤破损,及时予以保护,并加强换药,未发生继发感染。

病情观察:密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化,患者体温、脉搏、呼吸、血压稍下降,瞳孔稍缩小,是正常的变化,但避免波动幅度过大;血氧饱和度维持在95%以上。观察抽搐发作时间、发作次数、持续时间等,并做好记录。

应用镇静剂的护理:镇静治疗是破伤风治疗的关键,严密观察地西泮等药物的使用效果和不良反应。用药后应使患者处于浅睡状态,以刺激后不发生严重痉挛为宜,避免剂量过大而抑制呼吸中枢[3]。

保持病室空气清新:自然通风2～3次/d,20～30 min/次。紫外线消毒2次/d,30 min/次。室内地面、桌椅用含氯500～1 000 mg/L的消毒剂擦拭消毒,2～3次/d[4]。室内放置污染物品回收袋,患者用过的所有敷料、纸、一次性用品等及时放入回收袋,2 h内统一焚烧。

2.2 气管切开的护理

气道湿化:术后常规应用0.45%氯化钠气管内滴入。气管内湿化方法、次数及24 h的总湿化量应根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况而决定。微量泵持续滴入可有效减少对患者的刺激[5]。套管口覆盖无菌双层生理盐水纱布,纱布以湿润不滴水为限。

适时吸痰:选用吸痰管内径为气管套管内径1/2的一次性硅胶吸痰管,吸痰时尽量保持患者头颈、躯干呈一轴形线,动作轻柔,及时吸净口内及套管内分泌物,避免吸痰过频、时间过长,尽量减轻对患者的不良刺激。

严格执行无菌操作:同型号内套管应配备2套以上轮换使用,根据分泌物的多少及时更换消毒。吸痰用物保持无菌,操作时严格遵守无菌操作原则。保持病室环境清洁,温度20～22℃,相对湿度80%～90%。

2.3 合并症的护理

肺炎、肺不张:患者全身抽搐症状缓解后,定时协助翻身、拍背,鼓励患者深呼吸,练习有效咳嗽。本组有1例患者因病情重,住院时间长,加之年老体弱,发生肺炎,经治疗护理后恢复良好。

肌肉痉挛、关节僵硬:恢复期鼓励患者功能锻炼,根据患者情况制定详细可行的康复锻炼计划,按摩僵硬肢体,条件许可时,予以理疗,必要时辅以中医的针灸治疗。本组有2例患者在病情缓解后,仍张口不全,上下肢关节疼痛僵硬,通过近两周时间的功能锻炼,配合针灸治疗后症状缓解。

[1] 曹伟新,李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2008:109.

[2] 王 静,牟 英,曾庭素,等.炭吸附法治疗成人重症破伤风的护理[J].护士进修杂志,2007,22(9):835.

[3] 宇文文.重症老年破伤风1例的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(8):1983.

[4] 张 莉,郝锦玲,高娃,等.重症破伤风患者呼吸道的管理[J].华北煤炭医学院学报,2006,8(3):375.

[5] 杜芳秀.气管切开术 30例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(4):39.