多发性开放性骨折的手术室急救与护理

陈 瑜

(江苏省大丰市人民医院手术室,江苏大丰,224100)

随着我国经济快速发展,人们生活空间的扩大和生活节奏的加快,交通运输的高速化、多样化、现代化等,现代创伤中严重多发性开放性骨折的发生率有上升趋势,其病情重、变化快,且多合并创伤性休克及低氧血症,是现代创伤早期死亡主要原因[1]。2008年1月至2010年6月本院共收治多发性开放性骨折患者60例,现将手术室急救及护理报告如下。

1 临床资料

本组60例严重多发性开放性骨折,其中男46例,女 14例,年龄 32～81岁,平均 56.5岁。骨折部位:双侧胫腓骨骨折10例,单侧股骨骨折合并骨盆骨折5例,股骨、胫骨同时开放性骨折8例,胫腓骨多段骨折15例,尺桡骨骨折伴肋骨骨折、胸外伤患者8例、胫腓骨多段骨折合并脾破裂9例,胫腓骨多段骨折合并颅脑外伤5例。经手术室急救及密切手术护理配合,有56例患者经积极治疗护理康复痊愈,4例不同程度皮肤缺损,经修复后延期愈合痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

患者入院后,应详细了解受伤情况,有无呕吐、昏迷史,有无胸腹部外伤,伤口污染程度及出血量多少,查看各项检查报告,做到心中有数,同时了解药物过敏史、既往史、有无传染病等。对有传染性疾病的患者,采取有效隔离措施,并及时提醒手术相关人员,做好自我保护,防止交叉感染。

2.2 心理护理

意外创伤后85%的患者会表现各种各样的心理问题[2]。多发性开放性骨折患者起病急、剧烈疼痛刺激和肢体功能障碍、担心致残,会使患者产生焦虑、恐惧等心理,因此做好心理护理至关重要。及时评估患者的心理状况,根据患者的年龄、性别、文化层次、病情程度和心理特点,有针对性地关心安慰患者,耐心解释病情和治疗方法。运用非语言交流方法,以从容镇定的态度,熟练、快速、敏捷的应急能力与急救技术,取得患者信任,充分调动患者自身的积极因素,顺利渡过特殊的心理反应期。

2.3 抢救护理

创伤性休克是重度创伤的常见并发症,休克的早期征象对病情判断十分重要。可通过观察患者的意识、表情、皮肤色泽及生命体征来评估患者的休克程度并及时留置尿管。因此患者入手术室后,立即监测心率,血压、呼吸、血氧饱和度等。

用留置针迅速建立两路外周静脉通道,并妥善固定,防止因患者躁动而脱出。外周静脉穿刺困难时及时协助医生行中心静脉置管,以确保静脉输液输血通畅,并根据血压、脉搏、尿量及心脏情况随时调整输液速度及用量。穿刺成功后及时抽血,做血型鉴定及交叉配血以减少重复穿刺。穿刺时要注意部位选择,如下肢或骨盆、腹部损伤者多取上肢静脉穿刺,上肢或头胸部多采取下肢静脉穿刺,以避免输入液体未进入心脏前自伤处流出。创伤性休克患者往往血管充盈度不够、弹性差,可用温水浸泡、局部热敷改善血液循环,扩张血管,或操作者用手轻轻揉搓或轻拍穿刺部位,用大拇指轻按欲穿刺静脉[3],可提高穿刺成功率。

伤肢有活动性出血应进行及时有效止血,可加压包扎,或上止血带,并标明时间。伤肢简单固定后尽量少搬运患者,防止继发损伤神经、血管。

在整个急救手术过程中,应高度重视患者的全身情况,不间断动态地监测血压、脉搏、尿量等。尿量的多少是衡量血容量是否充足的一个简单方法。护士应准确记录出入液量,若尿量少于25 mL/h,是诊断早期休克的依据,说明血容量不足,应尽快补液[4]。如在大量快速的输液、输血时,患者仍出现不能解释的低血压,应高度警惕合并脏器出血的可能,及时将生命体征监测结果与患者全身状况结合起来作综合评估与分析,为抢救治疗提供有价值的信息。在给予加压输液、输血时,应严密观察,及时更换,防止发生空气栓塞。

2.4 麻醉配合

根据患者的病情,选择合适的麻醉方式。全麻诱导之前,完成对患者四肢的固定,做到完全制动。在困难插管的情况下,手术室护士应做好特殊插管仪器的传递、吸引器的准备等工作。在安置硬膜外穿刺体位时,取患侧在上的侧卧位,翻身时需与医生配合,1人牵引患肢,2人托患者的躯体慢慢呈一轴线翻转,动作轻柔,以免增加患者骨折处疼痛。

2.5 合理使用气囊止血带

根据患肢选取合适的止血带。捆扎止血带前先用纱布或无菌巾缠绕保护肢体,并使其铺平,避免皮肤挤伤、压伤以及肢体神经肌肉损伤。记录止血带压力及时间,成人上肢250～300 mmHg,下肢350～400 mmHg,充气时间上肢不超过1 h,下肢不超过1.5 h[5],手术时间长时,放气15 min再充气。多个肢体同时使用止血带放松时,要先放松一肢体,待血压平稳后,再放松另一肢体。使用止血带时巡回护士要密切观察患者的生命体征,并与术者及麻醉医生及时沟通,发现异常情况及时处理。停止使用应缓慢放松止血带,并做好记录。

2.6 预防感染

妥善处理伤口,彻底清创 。清创术是处理一切开放性骨折的重要措施,任何时间的拖延都会使细菌的繁殖和扩散增加,及时和彻底的清创是关系患者预后好坏的关键。应备好大量的肥皂水、生理盐水、3%双氧水、0.5%碘伏。协助医生用大量的肥皂水、生理盐水、3%双氧水反复冲洗伤口2遍,用0.5%碘伏液浸洗伤口2遍,各10 min[6],最后用碘伏原液消毒2遍,以降低伤口内的细菌数量。

加强术中人员和环境的管理,手术间内保持最低人数限定量,严格控制人员出入次数。医护人员密切配合,合理安排工作程序,术中X线透视时,应用铅板墙进行隔离,减少不必要的走动及频繁开关门,以维持洁净手术间的正压状态。

认真做好无菌技术的管理。对手术中的各个环节都严格把关,去除诱发感染的因素。手术前备好所需器械,如常用手术器械包,内固定材料及特殊器械等必须严格的高压灭菌,避免临时浸泡消毒器械。术中注意监督无菌术的进行,清创完毕更换无菌巾、手术器械等。术中使用C型臂术中透视时,可在伤口上加盖治疗巾或使用C型臂机无菌保护套,防止污染。手术过程中由于复位时的反复牵拉,容易造成无菌单的移位或脱落,暴露污染的手术床,因此要及时观察,发现移位脱落要及时更换。

及早使用抗生素。对于多发性开放性骨折患者及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识。手术开始前先静脉内输入足量广谱抗生素,使整个手术过程中患者体内抗生素的浓度始终维持在一定的水平。如果手术时间长,6 h后可追加1次。正确创口引流也是保证创面愈合,减少感染的又一重要环节。术中根据创口的损伤程度选择合适的引流方式,如皮管引流、皮片引流等,并妥善固定,防止滑脱。

2.7 预防脂肪栓塞

脂肪栓塞综合征的病死率极高,是多发性骨折疾病中最严重的并发症。因此早期发现、早期诊断、早期治疗是救治成功的关键。在骨折患者搬运和复位的过程中,动作要轻柔,并进行有效制动,以防止局部脂肪滴入血而发生脂肪栓塞。在手术过程中,要严密观察患者的意识,呼吸及血氧饱和度的改变,观察有无皮下出血,瘀斑等表现,以及早发现,及早处理。

[1] 刘喜文.多发伤患者的急救系列护理[J].中华护理杂志,2000,3(35):166.

[2] 石光荣.创伤骨折住院患者心理健康状态调查与心理干预[J].护士进修杂志,2006,21(1):21.

[3] 刘筱英,刘世华.护士操作技巧[M].长沙:湖南科学技术出版社,2009:39.

[4] 李 莉,杨 华,袁京环,等.开放性骨折的术前准备于术中配合[J].中医正骨,2000,12(2):58.

[5] 吕 青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社,2001:46.

[6] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:804.