氯气中毒并发纵膈气肿2例成功救治的护理体会

丁婧婧,王慧娟,聂时南,王金金,李百强,王 娟,李 超

(南京军区南京总医院急救医学科,江苏南京,210002)

急性氯气中毒导致化学性肺炎伴气胸、纵隔气肿是临床比较少见的综合征,国内外少有报道。2009年8月本市某游泳馆发生因操作不当致馆内游泳者氯气中毒事件,27例患者出现急性呼吸道症状,送至本院急诊中心救治。其中2例少年患者并发纵隔气肿,经积极抢救和精心护理,全部治愈出院。

1 临床资料

患者甲,男,15岁,诊断为氯气中度中毒,给予鼻导管高流量吸氧、激素、雾化等治疗。3 d后复查胸部CT纵隔气肿消失,12d后痊愈出院。

患者乙,女,13岁,诊断为氯气重症中毒。就诊时双肺均可闻及干、湿性罗音,口唇紫绀。就诊后急查胸片示:弥漫性肺泡性肺水肿。立即给予氧疗、激素、雾化等治疗。血气分析示低氧血症,氧分压52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分压38 mmHg。2 h后患者出现烦躁,呼吸急促,指端脉氧下降,血气分析提示I型呼吸衰竭。予以气管插管接呼吸机辅助呼吸,气管插管时通过喉镜见患者声带、喉头水肿,模式为容量控制,潮气量280 mL,呼气末压力4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),频率12次/min。转至急诊监护室继续治疗,低氧血症逐步改善。入院次日拍摄床边胸片提示双肺水肿较前明显加重,双肺弥漫性高密度影,入院第4日患者出现颈胸部皮下气肿,急查胸部CT提示气胸、纵隔气肿。行胸骨切迹下1 cm处皮肤切开排气,深达皮下,切口后挤压颈胸部皮肤见大量气泡涌出,放置引流管持续引流。皮肤切开排气2d后复查胸部CT见纵隔气肿消失。患者经氧疗、呼吸支持、大剂量激素、抗感染、营养支持等治疗,17 d后痊愈出院。

2 护 理

2.1 呼吸支持治疗的护理与观察

2例患者临床症状均有不同程度的声音嘶哑、恶心呕吐、呼吸困难、发绀及窒息感。病程中持续心电监护,严密观察呼吸的节律、频率、深度、肺部罗音的性质及部位,遵医嘱行胸片、血气分析检查1次/d。由于呼吸道粘膜受到刺激腐蚀,失去了正常的保护功能,其中1例患者给予了气管插管,应用呼气末正压(PEEP)通气。因此,机械通气治疗期间,持续使用加温加湿器湿化气道,添加湿化水 1次/4h,翻身、扣背1次/2h,促进分泌物的排出,防止气道内分泌物粘稠、干结而影响通气。该例女性患者入院后第4日发现颈围明显增粗,颈胸部皮下触诊有捻发感,于当日行切开皮下置管引流术。因未停止机械通气,所以每班测量颈围1次,严密观察面部及颈胸部皮下捻发感有无增强,切开引流处有无渗血。术后2d,颈胸部皮下积气症状减轻,复查胸部CT见纵隔气肿消失。

2.2 感染控制管理

重症中毒患者应用大剂量激素冲击治疗,积极采取各种护理措施预防感染。严格无菌操作,加强基础护理。及时更换衣裤,擦洗全身2次/d。由于使用布地奈德雾化吸入,口腔护理次数为3次/d,早、中、晚各 1次,漱口液选择 5%碳酸氢钠。静脉通道为经锁骨下穿刺中心静脉导管,气管插管治疗的同时,行肠外营养治疗。为了预防导管感染,行中心静脉导管护理1次/d。除此之外,每日进行痰培养、尿培养和咽试子检查。严格病室消毒,空气层流1次/4 h。

2.3 药物治疗的护理与观察

2例患者均给予布地奈德雾化吸入、甲强龙40 mg静脉推注冲击、马斯平抗感染、依达拉奉清除氧自由基、营养支持等治疗。由于激素、高渗液体静脉输注,故使用经锁骨下穿刺中心静脉导管作为静脉通道,使用静脉泵严格控制输液速度。准确及时执行医嘱,严密监测体温、血压、血钾、血钠、血钙浓度的动态变化,同时观察胃液、大便颜色。在治疗期间,患者未出现用药后的不良反应。

3 讨 论

氯气是一种具有强烈刺激性并伴有窒息臭味的剧毒气体[1],短时间内吸入大量氯气会对呼吸道粘膜造成损伤,导致呼吸道粘膜和肺泡上皮充血、变性、坏死[2],部分患者可能出现肺泡破裂,气体扩散形成纵隔气肿。

由于患者肺组织及呼吸系统发育未完全成熟,支气管及小气道受氯气腐蚀破损易导致纵膈气肿。本组2例并发纵隔气肿患者均为未成年人,1例为面罩吸氧,1例为有创机械通气。男性患者因皮下气肿范围较小且一般临床症状偏轻而仅给予高流量面罩吸氧置换后,皮下气肿吸收,再经过积极治疗氯气中毒后引起的肺水肿及全身对症支持治疗后痊愈出院。女性患者因皮下及纵隔气肿范围较广,且行有创机械通气,可致气肿加重,严重影响呼吸,甚至可能存在潜在感染风险,给予机械通气的同时行皮下气肿切开引流排气后好转。因此,在护理急性氯气中毒患者时,尤其是未成年患者,更应高度警惕发生纵隔气肿的可能。由于早期加强氧疗及必要的呼气末压力水平,对于改善低氧血症、减轻肺水肿起到了非常积极的作用[3],但治疗期间应当注意观察颈围以及面部及颈胸部皮下有无捻发感等积气表现,并严格交接班,以便及时发现、及早处理气胸或纵膈气肿等并发症。

早期大剂量糖皮质激素静脉输注,可以控制肺水肿,防治急性呼吸窘迫综合征[4],要严格遵医嘱给药,维持一定的血药浓度。

大剂量使用激素可使免疫功能降低[5],加上气管插管、皮下切开等创伤性治疗,可导致继发性感染,因此,护理过程中要注意预防[6]。主要通过病室环境的管理、人工气道的管理以及加强患者的基础护理来预防感染的发生。因此,严密观察病情,防治纵膈气肿及继发感染,是急性氯气中毒的护理关键。

[1] 吴琳珠.突发性群体急性氯气中毒的门诊救治与护理[J].解放军护理杂志,2006,23(4):57.

[2] 赵建美,徐美玉.儿童急性氯气中毒临床特点研究[J].中国慢性病预防与控制,2006,14(1):41.

[3] 陈满清,陈景开,张维维,等.急性吸入性氯气中毒[J].东南国防医药,2007,9(2):117.

[4] 汤锡友,杜云翔,张文华,等.氯气中毒致急性呼吸窘迫综合征17例救治体会[J].人民军医,2009,52(1):46.

[5] 徐蕴芳,朱 霞.氯气中毒患者使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗的护理[J].天津护理,2008,16(5):278.

[6] 戴凤玲,魏春莲,韩 晶.14例急性氯气中毒患者的急救与护理体会[J].解放军护理杂志,2008,14(7):61.