球麻痹患者吞咽困难的护理干预探讨

仲子轩

(江苏省扬州市第二人民医院神经内科,江苏扬州,225002)

球麻痹也称延髓麻痹[1],是双侧锥体束(皮质脊髓束)及延髓神经(舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经)损害时产生构音、语言、吞咽困难和呼吸循环障碍。临床表现[2]主要为声音嘶哑,构音障碍,吞咽困难,饮水呛咳,流涎等。吞咽困难可影响进食,引起脱水及营养不良,也可引起吸入性肺炎,严重者可引起窒息甚至危及生命。本病区对2008年～2010年期间住院的球麻痹患者进行了早期护理干预,取得了良好效果,现报告如下。

1 临床资料

本组共有患者30例,其中男19例,女11例,年龄54～87岁,平均65.7岁,其中脑出血9例,脑梗死21例。吞咽能力分级:3级12例,2级14例,1级4例,符合1995年第四届全国脑血管会议诊断标准[3]。

吞咽能力分级标准[4]:5级-吞咽功能正常,兼声音正常,咽反射正常;4级-偶有呛咳,咽反射正常,发音无改变,吞咽功能良好;3级-呛咳或兼有声音嘶哑,吞咽困难,进食尚可;2级-因呛咳而进食困难,但能进食,尚有吞咽动作,兼有声音嘶哑;1级-吞咽运动丧失,兼有声音嘶哑,完全不能进食。

1月后对患者进行评价,显效(吞咽程度缓解2度或接近正常)18例,有效(吞咽程度缓解1度)11例,无效(前后无变化)1例,为1例脑干梗塞患者,治疗前后无变化,总有效率96.7%。

2 结 果

患者每日进食应少量多餐,给予高热量,高蛋白,营养丰富易消化的半流质或软食,如炖蛋、米糊、菜泥等。而汤和水反而容易引起呛咳,误吸,因此,水分的摄入应该尽量混在半流质食物内给予,以减少误吸的机会。重症患者进食量从少到多,可从3～5 mL开始,慢慢增加。

患者进食的体位[5]应取舒适、无疲劳的坐位,颈部轻度屈曲,卧床患者头偏向一侧,尽量将床头抬高45°,以利咽下运动,减少误吸的可能。吞咽困难完全不能进食者,可给予鼻饲流质,每次喂食量不超过150 mL,而喂食后1 h内宜取半卧位,以利食物顺利进入十二指肠,每次间隔时间不少于2 h,以利胃排空。防止食物返流引起吸入性肺炎,增加肺部感染的机会[6-7]。

餐后漱口,重危患者进行口腔护理,及时清除口腔内分泌物、食物残渣及呕吐物,减少感染机会及防止吸入性肺炎的发生。因为患者进食过程中容易发生食物误吸入呼吸道[8],引起呛咳,严重者可造成食物堵塞呼吸道窒息而死。因此,在进食过程中一定要注意观察,如有误吸出现呛咳时,应将患者低头弯腰,身体前倾,下颌抵向前胸,防止残渣再次侵入气道[9]。如食物残渣卡在喉部危及呼吸,应立即将患者弯腰低头,同时在患者肩胛下快速连续拍打,使残渣移出;也可站在患者背后,手臂绕过胸廓下,双手指交叉,对横隔施加一个向上猛拉的力量,由此产生的气流经过会厌,排出阻塞物,防止危险的发生。

发音练习:由于发音练习可以通过张闭口动作促进口唇肌肉运动,可用言语进行康复练习。可让患者张口发“a”“yi”音 ,最后再发“wu”音 。也可嘱患者患者缩唇发“f”音,像吹蜡烛、吹哨动作。发音练习一般在晨间护理后及午睡起床后进行,每次每音发3次,连续5～10次。

练习舌部运动:方法是嘱患者开口,将舌头向前伸出,然后作左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇、上唇,用舌按压硬腭部。每隔5 min作1次,3次/组,3组/d,分别于早、中、晚进行。脸、下颌及喉部运动:嘱患者作微笑或皱眉动作;张口后闭上,然后鼓腮,使双颊部布满气体后轻轻吐气。如此反复进行,3次/组,3组/d。也可鼓励患者做吸吮动作,这样可以收缩颊部、口周肌肉运动。还可通过主动或被动地活动患者下颌,嘱患者作咀嚼动作,练习3次/d。喉部吞咽练习时,护理者可将拇指和食指轻置于患者喉部位置,嘱患者反复作吞咽动作练习。

重度患者不能顺利进任何饮食。舌肌的训练可用湿纱布牵住舌头向各个方向运动,有力量时可用压舌板给予抗阻,以强化肌肉力量。软腭的训练[10]:用压舌板压住舌头,用冰棉签在软腭上做快速摩擦,刺激软腭,引起咽部吞咽,嘱患者发“啊、喔”声音,有利于吞咽。喉肌的训练:用手指握喉结上做上下活动,点头空吞咽,通过诱发吞咽反射,发“啊”音,有利于咽缩肌开放。

[1] 王维治,罗祖明.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:22.

[2] 胡学强,彭福华.急性脑血管病[M].长春:吉林科学技术出版社,2001:144.

[3] 黄宝荣.脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难的康复护理[J].河北医学,2006,3:281.

[4] 樊雨青.糖尿病合并假性球麻痹的饮食指导与护理体会[J].包头医学,2009,3:171.

[5] 罗菊桃,罗乔英.脑卒中吞咽障碍的护理干预[J].当代护士,2007,9:36.

[6] 孙素侠.脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J].蚌埠医学院学报,2010,35(7):742.

[7] 姜 丹,张 乐,李 彬,等.针刺治疗假性延髓麻痹吞咽障碍27例[J].中国临床保健杂志,2009,12(5):518.

[8] 美国心脏协会心血管护理委员会和卒中委员会著.急性缺血性卒中患者护理和多学科管理的全面论述[J].国际脑血管病杂志,2009,11:822.

[9] 方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践,2005,5(11):404.

[10] 滢 波,马秀琴,顾莲芳.脑卒中后延髓麻痹吞咽障碍的综合治疗[J].中国康复,2004,19(5):305.