肺炎克雷伯菌致多发性肝脓肿患者的加强护理

顾朝丽,单荣芳,刘 颖,黄金兰,蒋雅琼

(江苏省南通市第一人民医院重症医学科,江苏南通,226001)

肝脓肿是消化系统的严重疾病。随着抗生素的广泛应用,肺炎克雷伯菌已逐渐取代大肠埃希菌、绿脓杆菌等,成为引起肝脓肿的主要病原体[1]。肺炎克雷伯菌肝脓肿易发生于伴有糖尿病、脂肪肝等基础疾病的人群,临床症状较不明显,多为单发脓肿,单病原体,脓肿边缘模糊,脓肿气腔发生率高,易形成迁徙性感染,治疗效果较差[2]。2010年 9月～10月,本院ICU成功救治了2例肺炎克雷伯菌致多发性肝脓肿的危重患者,均治愈出院,现将护理过程报告如下。

1 临床资料

病例1,男,21岁,因反复寒战高热4d,气促、尿少2d于2010年9月21日由外院转入。入院时体温 40℃,心率 158次/min,呼吸 42次/min,血压 123/76 mmHg(去甲肾上腺素 25 μ g/min静脉泵入维持),血氧饱和度(SpO2)82%。CT片示双肺多发渗出性病变、右肝后叶大块低密度灶呈蜂窝状。血气分析示PH 6.93,氧分压(PaO2)67mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)84。血白细胞12.9×109/L,中性粒细胞94.8%,血小板20×109/L,血钾 5.8 mmol/L,血糖 9.0 mmol/L,血乳酸 5.8 mmol/L(正常值<1.5 mmol/L),肝肾功能和凝血机制明显异常,血培养和尿培养为无菌生长(在外院已用抗生素),肝右叶穿刺液细菌培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种。诊断为肝脓肿、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能不全。住院后患者反复寒战高热,肝右叶有多个新发脓肿灶,先后出现胸腔积液、两肺膨胀不全、两肺下叶挤压性肺不张、肝周积血、腹腔积液、左上肢及侧胸壁压力性紫癜、药物性皮疹等。共住院78 d,治愈出院。

病例2,男,67岁,因寒战高热1 d于2010年10月17日就诊本院,全胸片示左下肺片状炎症,MRI示肝左叶占位性病灶,拟诊肝脓肿、胆囊炎收住消化科,于19日转入 ICU。入科时体温39.6℃,心率104次/min,呼吸28次/min,血压130/90 mmHg,SpO293%。血白细胞16.5×109/L,中性粒细胞91.6%,血糖8.2 mmol/L,超敏C-反应蛋白373.76 mg/L(正常值0.0～6.0 mg/L),肝肾功能和凝血机制均异常,血培养及肝左叶穿刺液细菌培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种,经治疗体温下降。住院第15天再次寒战高热,CT检查示肝右叶大块低密度灶呈蜂窝状。共住院59 d,治愈出院。

2 护 理

2.1 病情危重时的抢救配合

例1患者入院时生命体征极不平稳,需尽快稳定患者呼吸和循环功能状态。患者因呼吸窘迫产生濒死感,不配合气管插管,在使用镇静剂行气管插管之前必须做好插管准备,防止缺氧进一步加重。深静脉置管时注意心率、心律的变化。经脉搏指示持续心输出量监测(PiCCO)血流动力学,医生穿刺股动脉前,护士必须准备好加压装置,穿刺成功后,动脉导管迅速与加压装置相连,防止动脉血回流。准确监测各项数据,如中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、心排指数(CI)、心功能指标、血管外肺水、血管阻力等。患者血容量不足,遵医嘱快速液体复苏,动态观察血流动力学变化,保护心肺功能。液体复苏后患者血压仍偏低,给去甲肾上腺素持续静脉泵入,并根据血压进行调节。遵医嘱输注血浆、血小板、纠正酸中毒、监测每小时尿量和尿比重、密切观察血电解质和酸碱平衡、早期(3 h内)使用广谱抗生素治疗等。经积极处理,患者尿量、血小板、血钾、血乳酸逐渐恢复正常,血糖经强化胰岛素治疗控制在正常范围。例2患者入院时呼吸偏快、SpO293%,迅速给面罩加压给氧。

2.2 多发性肝脓肿穿刺置管与手术切开冲洗引流的护理

例1患者肝脓肿穿刺3次,手术切开引流3次;例2患者肝脓肿穿刺2次,手术切开引流1次。

穿刺置管的护理:肝脓肿穿刺前做好患者心理护理,解释注意事项,取得患者配合。穿刺过程中注意患者的反应,例1患者由于机械通气,无法屏气,医生必须熟练穿刺,护士严密监护患者。穿刺成功后,重点观察有无出血、腹膜刺激征等并发症。例1患者第1次肝穿刺引流后7 h,护士及时发现患者腹部有压痛、肌紧张,迅速提醒医生,考虑肝脓肿伴出血,床边B超提示肝周积血、腹腔积液,积极术前准备,及时手术。2例患者肝穿刺后均留置套管引流脓液,严密观察引流液性状,用一次性蝶形装置在穿刺部位固定导管[3],右手适当固定,翻身时专人保护留置套管,未发生意外拔管。

手术切开冲洗引流的护理:2例患者肝脓肿切开后脓肿腔内放置3套管冲洗引流,3套管1根接生理盐水冲洗,1根接低负压吸引器,负压调节为10 kPa,1根通大气。冲洗速度根据引流液性状调节,冲洗方法采用持续匀速冲洗+间断快速冲洗,冲洗量以出量略大于入量为原则,冲洗通路与静脉输液、肠内营养通路分开挂放,做好醒目标识防止差错。更换冲洗液时严格无菌操作,给患者翻身时由专人负责冲洗引流管。例1患者3次手术,连续冲洗引流达58d,例2患者1次手术,冲洗引流达21 d,未发生脱管现象。

2.3 肺炎克雷伯菌感染特点与预防交叉感染

肺炎克雷伯菌属于革兰氏阴性杆菌,正常分布在人体肠道、呼吸道和胆道内,是重要的条件致病菌,也是引起医院感染的主要病原菌,可在医院病房引起交叉感染。文献报道[4]肺炎克雷伯菌引起的医院感染与社区感染相比,医院感染较社区感染菌株更加耐药,且为耐药性强的多重耐药,更易发生多器官功能衰竭。本报道2例患者为社区感染者,转入ICU后重点要预防交叉感染。安排单人房间,专人护理,接触隔离,使用的仪器与物品相对固定,尽量使用一次性物品,限制病室内人员流动,床位医生相对固定,查房与诊疗操作前后严格手消毒,患者的分泌物、排泄物及时处置,病员服与床单均高压消毒后使用,病情相对稳定后及时转到 ICU过渡病房,减少交叉感染的机会。

2.4 高热护理

高热可引起机体代谢障碍和各系统功能紊乱。2例患者均反复寒战高热,快速降温,可减少机体耗氧量。高热寒战时首选药物降温,遵医嘱使用双氯芬酸纳栓25～50 mg直肠给药,2例患者降温过程中大量出汗,及时擦汗更衣、更换床单,注意保暖。用药前后严密监测CVP、心率、血压,加快输液速度,增加输液量,用药后未出现血压下降。高热无寒战时以冰袋降温和温水擦浴为主。

2.5 用药护理

肺炎克雷伯菌属多重耐药菌,根据药敏结果选择敏感抗生素早期、联合、足量治疗。肺炎克雷伯菌致多发性肝脓肿,由于患者反复寒战高热,所以抗生素使用时间长,需要反复进行药敏试验调整抗生素。敏感抗生素先后有头孢米诺、哌拉西林舒巴胆、亚胺培南西司他汀、替考拉宁、氨曲南等。护士严格按医嘱正确、及时用药,合理安排给药时间和顺序,药物现配现用。例1患者病情更加严重,用药复杂,除抗生素以外,还有镇静、扩容、化痰、血制品、血管活性药物、胃肠外营养药物等,患者先后2次出现药物过敏性皮疹,并有持续性低热,给用药带来困难,考虑头孢米诺与哌拉西林过敏,更换药物后皮疹好转,但低热不退,给酮替酚、氯雷他啶抗过敏效果不佳,地塞米松5mg加入补液中连续2d仍显效差,给强的松20mg鼻饲3d,药疹逐渐好转。

2.6 基础护理

口腔护理:肺炎克雷伯菌在住院患者口咽部的带菌率高达20%[5],例1患者有人工气道,例2患者入院前肺部已有炎症,如发生误吸后会加重肺部感染,做好口腔与气道护理很重要。例1患者气管插管8 d后,经皮扩张气管切开达60 d,机械通气共35 d。本院采用可冲洗式气管导管,根据痰液性质进行持续或间断声门下冲洗引流痰液,加强气道湿化,适时吸痰,定时检查气囊压力,动态评估与清除口鼻腔内的分泌物,用生理盐水反复冲洗口腔,3次/d,有效预防误吸引起下呼吸道感染。由于大量抗生素使用,密切观察口腔粘膜有无霉菌感染。动态观察痰培养结果,例1患者痰培养15次,其中3次为肺炎克雷伯菌肺炎亚种,2次鲍蔓不动杆菌,其余均为无菌生长。例2痰培养6次均为无菌生长。

肺保护性通气护理:例1患者采用小潮气量通气(6～8 mL/kg)联合使用呼气末正压(PEEP)模式通气,护士注意防止PEEP设置过高增加胸腔压力,加重呼吸循环负担;减少吸痰频率,缩短每次吸痰时间,防止失去PEEP作用影响氧气的弥散和肺泡的打开。病程中患者先后出现两肺膨胀不全、两肺下叶挤压性肺不张,根据病情调整呼吸机参数,帮助患者坐起拍背,鼓励患者深呼吸,吸痰后使用呼吸囊膨肺,两肺病变逐渐好转。例2患者持续面罩给氧,每日更换面罩,清洗消毒,专人使用。

压力性紫癜的护理:例1患者左上肢腕部、肘部和侧胸壁出现皮下出血点,呈点状分布,压之不褪色,皮肤科会诊为压力性紫癜,护士对压力性紫癜缺乏认识,不知如何处理。文献[6]报告压力性紫癜是由于血管内压力增高,毛细血管破裂出血所致。该患者使用去甲肾上腺素期间,每5 min监测1次血压,血压袖带压迫时间过长;肝脓肿切开引流术后腹带固定上腹部,致下胸壁压迫过紧造成皮下出血,经过两上肢轮换测血压,保持局部干燥,每班松开腹带重新包扎,防止过紧,皮下出血点逐渐消退。

2.7 营养支持

2例患者病情危重、病程长、反复高热、反复穿刺与手术,例1患者气管切开、机械通气持续时间较长,机体消耗大量能量,早期营养支持不仅能够补充能量,还有助于防治肠道菌群移位和肠源性感染。2例患者入院早期即给予胃肠外营养,胃管留置,胃肠减压,观察有无胃粘膜损伤和胃肠道功能。例1患者入院后40 h试行少量温水鼻饲,观察无不适,遵医嘱给50mL能全力鼻饲,2 h后再给能全力50 mL鼻饲,患者出现恶心、欲吐,暂停肠内营养。6 h后判断胃内无潴留,继续肠内营养,随着胃肠功能的恢复,逐渐增加肠内营养量,5 d内达到全量营养支持,未发生胃肠道不适症状,住院第45天逐渐过渡到经口进食。例2患者手术后进行饮食指导,增加营养,促进伤口愈合。

2.8 心理护理

例1患者早期病情需要镇静,减少了心理因素对病情和治疗的影响。随着镇静剂用量减少,患者逐渐清醒,对气管插管不耐受,出现烦躁,给予专人守护。当神志完全清醒后,患者要求解开所有约束带,护士在保证安全的前提下,尽量满足患者要求,提供有效的生活护理和心理支持。由于患者年轻,家庭经济条件有限,做好家属的思想工作尤为重要。例2患者入ICU时非常紧张,担心自己的疾病,给予耐心解释,专人护理,详细介绍病情,取得患者的信任。只有患者和家属的理解与支持,才能较好地落实各项治疗与护理,从而促进患者康复。

2.9 出院指导

2例患者出院前已停用抗生素,血培养连续4次无菌生长。出院指导的重点在于疾病知识的宣教。肺炎克雷伯菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%[5],当人体抵抗力下降或滥用抗生素改变了正常菌群的生态,会增加机会性感染而导致发病。肺炎克雷伯菌感染最常见的临床症状是发热、畏寒和寒战[4],一旦出现这些症状应及时就医。护士将有关疾病知识制作成小卡片,便于患者阅读,患者乐意接受。出院后患者可以恢复正常生活,平时注意预防受凉感冒,生活有规律,切勿过度劳累。2例患者出院后1个月门诊CT复查肝脓肿完全吸收。

[1] Lederman E R,Crum N F.Pyogenic liver abscesswith a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen:an emerging disease with unique clinical characteristics[J].AM J Gastroenterol,2005,100:322.

[2] 李 婧,符 颖,王吉耀,等.肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床及影像学特征[J].中华消化杂志,2010,30(4):230.

[3] 徐 阳,韩雅君,齐玉春.糖尿病并发细菌性肝脓肿微创治疗的护理[J].中华护理杂志,2008,43(12):1111.

[4] 李 娟,王晓辉,吕晓菊.成人肺炎克雷伯菌败血症53例临床分析[J].中国抗生素杂志,2008,33(8):491.

[5] 张卓然.临床微生物学和微生物检验[M].北京:人民卫生出版社,2006:129.

[6] 宋晓安,任 红,王桂英,等.持续血压监测致压力性紫癜的研究[J].中华护理杂志,2010,45(10):902.