内镜下组织黏合剂注射联合套扎治疗食管胃静脉曲张围术期护理

2011-04-12卞秋桂程文芳丁霞芬

实用临床医药杂志 2011年18期

卞秋桂,程文芳,丁霞芬

(南京医科大学第一附属医院消化内科,江苏南京,210029)

门脉高压导致的食管、胃静脉曲张出血是临床上常见的危重症,严重威胁患者的生命。单纯食管静脉曲张经内镜套扎治疗已取得较好疗效,对于不伴有食管静脉曲张的胃静脉曲张,应用组织黏合剂栓塞也取得肯定的疗效。临床上最为棘手的是食管、胃静脉曲张,此时仅行内镜下套扎治疗将导致胃静脉曲张加重,而仅行胃组织黏合剂栓塞术不能有效控制食管静脉曲张[1]。胃合并食管静脉曲张我们采取组织黏合剂注射联合套扎治疗取得较好疗效,现将该治疗的围术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例70例,临床证实为肝硬化门脉高压,排除内镜下治疗禁忌证。曲张静脉的记录及分级标准、治疗方法、疗效判定标准均采用中华消化内镜学会制定的食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范。其中男 49例,女21例,年龄 23～72岁,平均48.45岁。肝炎后肝硬化60例,酒精性肝硬化3例,原发性胆汁性肝硬化5例,2例为不明原因肝硬化。食管静脉曲张分级F3(结节状或瘤状静脉曲张)46例,F2(串珠状中等程度静脉曲张)24例,胃静脉曲张(GV)I级(小的或非融合的GV,血管直径<5 mm)28例,Ⅱ级(大的或融合的GV,血管直径>5 mm)42例,70例均为择期内镜下治疗。

1.2 方法

患者在充分的术前准备下先行内镜下胃曲张静脉黏合剂注射,再行食管曲张静脉套扎术[2],采用连续套扎方法,套扎6～12环。术后10～14 d行内镜复查,判断疗效。

1.3 疗效判断标准

食管静脉曲张显效:F3变为F2以下,同时红色征消失;有效:食管静脉曲张F3变为F2以下,或仅红色征消失;胃静脉曲张显效:团状或结节状变为索状并缩小>50%或消失;有效:胃静脉曲张有所缩小,但不足50%[3]。

1.4 结果

70例患者经内镜下组织黏合剂注射联合套扎治疗食管曲张静脉显效64例,有效6例;胃静脉曲张显效67例,有效3例。治疗半年后随访,无1例复发。

本组病例出现胸痛26例(37.14%),发热12例(17.14%),上腹不适9例(12.85%),无出血、穿孔、败血症、异位栓塞及肝性脑病发生。

2 围术期护理

2.1 术前护理

心理护理:耐心细致地向患者及家属讲解食管胃静脉曲张内镜治疗的意义、过程、注意事项及可能出现的不适,对患者最关心的预后及再出血问题,给予耐心解释,并介绍过去治疗成功的病例,增强患者的勇气,树立战胜疾病的信心,消除患者紧张、恐惧等不良情绪,使患者以最佳心理状态接受治疗,取得患者及家属的配合,签署特殊治疗知情同意书。经过术前耐心细致的心理护理,本组治疗均在患者的积极配合下顺利完成。

物品准备:除常规内镜用物外,还要准备三腔二囊管、简易呼吸器、心电监护仪、氧气、气管插管用物、吸引器、50 mL注射器数个、结扎器;治疗前用硅油涂抹内镜前端蛇管部位剂镜面,形成硅油保护层,工作通道吸入硅油形成保护膜,防止黏合剂与内镜前端黏合造成内镜损害[4];黏合剂专用注射针及针头数个。

药品准备:组织黏合剂N-丁基-2-氰基丙烯酸酯或α-氰丙烯酸烷基酯(需低温保存)、45%超液态碘油、冰生理盐水及止血药物、各种急救药品等。

操作者准备:带防护镜,以防高压注射时组织黏合剂不慎溅入眼睛造成伤害。

患者准备:术前检查血常规、肝功能、凝血指标、血小板、心电图。如果血白蛋白低于28 g/L予静脉补充白蛋白。术前6～8 h禁食,做好碘过敏试验,用留置针在患者右手建立两条静脉通道,配血、做好输血准备。术前5～10 min肌注654-2 10 mg或阿托品0.5～1.0 mg,口服利多卡因胶浆。给患者戴眼罩以保护患者的眼睛。

2.2 术后护理

休息,避免增高腹内压:嘱患者绝对卧床48～72 h。抬高床头15～20 cm,减少酸性胃液反流对治疗部位的刺激[5]。72 h后如无明显出血可床上活动,1周后床边活动,根据恢复情况逐渐增加活动量。告知患者避免早期和突然剧烈活动,因为可增加循环血量,致门静脉压力升高,导致注射、套扎后的缺血坏死组织过早脱落而出血。告知患者避免腹部用力、提重物、弯腰、下蹲、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作,忍不住咳嗽时可用舌尖抵住上腭轻咳,大便不畅予口服杜密克等缓泻剂。有恶心、呕吐者用镇吐药防止腹内压增高。

饮食护理:术后一般禁食48 h,48 h后给予易消化高蛋白、低盐低脂温凉流质,如牛奶、米汤、鱼汤、豆浆等。因进食过饱会引起胃内压升高,胃酸返流,嘱患者少食多餐;甜食会引起胃酸分泌过多,出现烧心、食欲不振等不适,嘱患者尽量少食。进食7d流质后可过渡到半流质,进食7 d半流质后改为软食。避免食用辛辣刺激、油炸、粗糙、含粗纤维的食物,禁烟酒、浓茶、咖啡。需口服药者将药物研碎成粉冲服,不要将整片药物吞服,以免擦破曲张静脉致出血。有腹水的患者限制水钠的摄入,防止加重腹水,血氨偏高肝功能C级患者限制蛋白质摄入,以免诱发肝性脑病。护士除对患者进行饮食知识教育外,还要反复向患者家属交代合理饮食在疾病康复中的重要性,使之理解并配合督促患者严格按照饮食要求进食。

营养支持的护理:术后继续加强支持治疗,给予输注白蛋白、新鲜血浆,补充血白蛋白,纠正低蛋白血症,增加抵抗力,促进创面愈合。本组有2例(2.85%)患者因严重的低蛋白血症而创面延迟愈合。输液期间注意调整输液速度,控制输液量(不超过2 000 mL/d),防止因血容量过多引起门脉压升高而导致再出血。

加强基础护理:患者卧床期间协助每2 h翻身1次,翻身动作轻柔。予口腔护理2次/d,凝血功能不好者预防牙龈出血并发的口腔感染。发热者及时更换汗湿的衣服和床单,保持病房适宜的温湿度,指导患者注意保暖不要受凉,防止受凉感冒咳嗽、打喷嚏而增加腹压。

并发症观察及护理:组织黏合剂注射后的并发症主要有感染、出血、穿孔及远处栓塞,预防的关键是熟练而规范的操作,术后予心电血压监护,密切监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度、尿量的变化,观察患者有无上腹不适、腹痛、神志改变、肢体活动障碍等穿孔及远处血管栓塞的症状体征。由于组织黏合剂直接注入曲张的静脉,在注射的过程中很难做到严格无菌,术后有部分患者会出现发热,体温一般不超过38.5℃,给予抗生素静脉滴注后2～3 d可恢复正常,如发热超过3 d且体温超过38.5℃,应警惕败血症的可能[6];组织胶作为一种异物会被自然地排斥至胃腔,在曲张静脉闭塞前,组织胶排出可再发出血,术后密切观察生命体征及呕血、黑便情况,如发现患者突然大汗淋漓,脉搏细速,血压下降,表示发生大出血,应立即予快速补液,使用止血药物,准备好抢救用物,做好输血、再次内镜下治疗、紧急手术的准备,积极配合医生做好抢救。套扎后的主要并发症有胸骨后疼痛、食管溃疡及梗阻、出血。胸骨后疼痛与套扎后食管痉挛、溃疡形成及胃酸反流刺激结扎球有关,不需特殊处理,一般3～5 d自行好转,给予患者心理安慰,解释疼痛的原因,协助患者抬高床头,指导患者可通过听音乐分散注意力减轻疼痛;术后指导患者禁忌酸、辣等刺激性食物,避免剧烈咳嗽,以免溃疡穿孔,遵医嘱予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂,促进溃疡愈合;食管梗阻是由于结扎球阻塞食管腔所致,一般持续3～5 d可自行缓解,不需特殊处理,嘱患者不必紧张;套扎早期(2 d内)出血通常是弹力圈滑脱所致[7-10];后期(5～12 d,第 7天占 40%)出血多为套扎点组织坏死脱落所致,过早进非流质食物易使结扎球提早脱落而致出血,因此术后要嘱患者严格遵照饮食原则进食。密切观察患者意识、行为、思维的变化,以便及时发现肝性脑病前驱症状。

使用心得安的护理:为降低门静脉压力减少再出血,术后一般静脉滴注生长抑素2～3 d,3 d后改为口服心得安治疗,口服心得安期间教会患者监测脉搏的方法,告知患者脉搏减慢基础脉搏的20%左右为宜,如脉搏小于55次/min并伴有胸闷心悸等不适需立即停药[11]。