碘伏纱布湿敷换药在血液透析患者中心静脉导管感染中的应用

蒋瑞芬,包晓燕,薛金凤

(苏州大学附属第四医院内科,江苏无锡,214062)

血液透析(血液透析)相关的血流感染是一个严重的公共健康问题,是中心静脉留置导管中最常见的并发症,并已成为导致患者死亡的重要原因之一[1]。国内外大量资料证实,48%～73%的血液透析患者菌血症是因血管通路感染诱发的[2]。感染率受不同类型的血管通路影响,其中中心静脉留置导管感染率最高,自体动静脉内瘘感染率最低[3]。一般认为血液透析中心静脉导管留置时间仅为2周左右,超过2周则感染、血栓形成等并发症发生率明显增加[4]。本科对血管条件差又需要紧急血液透析或危重患者,常常使用中心静脉留置导管作为一种临时性血液透析通路。2009年1月～2010年12月本科对80例行股静脉置管血液透析的患者采用10%碘伏纱块湿敷的换药方法做了研究,取得了令人满意的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

血液透析患者行股静脉置管80例,其中男36例,女 44例,年龄 20～81岁,平均(54.26±15.38)岁。穿刺前无明显的出血和感染倾向,透析3次/周,4 h/次,80例患者中急性肾功能衰竭21例,慢性肾小球肾炎15例,重症胰腺炎7例,多器官功能衰竭11例,糖尿病肾病8例,高血压肾病14例,系统性红斑狼疮2例,肿瘤相关性肾病2例。研究组和对照组各40例。

1.2 判断标准

导管相关性感染诊断标准:置管口皮肤红肿热痛,有脓性分泌物即诊断为局部感染。置管期间出现不明原因的发热,伴有寒战,导管拔除后症状消失,排除其他原因;导管血培养呈阳性,导管尖细菌培养呈阳性。符合上述1项即可诊断为全身感染[5]。

1.3 方法

中心静脉导管置管:两组均选用Seldinger技术经左右股静脉置入ARROW双腔血液透析导管,成功后缝合固定,无菌纱布覆盖。

换药方法:每次血液透析结束后,两组均按常规予1%碘伏消毒血液透析中心静脉导管置管处周围皮肤及导管外露部分,研究组用10%碘伏纱块湿敷置管口,再用无菌棉质纱布覆盖于置管口处,对照组直接用无菌棉质纱布覆盖于置管口处。两组均2 d换药1次。更换导管时注意观察穿刺部位及周围皮肤有无红肿、热、痛或脓性分泌物,是否存在局部感染,并监测体温、血象的情况。若体温>38℃,白细胞明显增高,及时抽取血培养,判断是否存在感染。

2 结 果

两组感染率的比较(n=40):研究组的局部感染率为13.3%,对照组为31.4%,两组比较P<0.05;研究组的全身感染率为4%,对照组为18%,两组比较P<0.05。

3 护 理

3.1 心理护理

改善透析环境:透析患者一般在透析室治疗2～3次/周,4 h/次左右。透析室的环境对患者来说尤为重要,因此本科对环境进行了布置,墙壁挂上各种各样的壁画、室内配有电视机,根据患者需求放轻音乐或调好电视节目,病房宽敞明亮、安全,维持温度在18～20℃、湿度50%～60%,等候区备有微波炉,使患者感到如同在家一样温馨、快乐;也可以将文化层次接近,并有共同话题的患者尽量安排在一起,使其愉快地在不知不觉中度过透析时间。

责任护士利用患者的首因效应[6],对首次透析患者进行首次透析状况评估,再根据具体情况实施一对一、有针对性的疾病相关知识宣教,并负责跟踪、评估其健康教育和治疗效果,使患者在透析当天更深刻地理解疾病相关知识,提高患者遵医行为,从而减轻患者病情,延缓病情进展,且可通过对疾病的初步认识、治疗方案的深入了解,解除恐惧感和紧张心理。

由于股静脉插管口周围不易保持清洁且潮湿,最易发生感染,因此要详细告知患者预防感染的重要性,充分解释预防感染的措施,必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者现身说法,以取得患者的密切配合。

3.2 病情观察

每个责任护士分管3～4个患者,每隔30～60 min测量体温、呼吸、脉搏、血压 1次,危重患者应每隔15～30 min记录1次,以便及时发现透析时可能发生的并发症,如出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗死等,及时向医生汇报、及时处理。床旁备有抢救车,护士熟练掌握急救技能。

透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色,如发生分层、凝血,提示肝素用量不足,一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停止透析并更换装置。观察穿刺部位及周围皮肤有无红肿、热、痛或脓性分泌物,是否存在局部感染,并监测体温、血象的情况。

3.3 严格执行无菌操作技术,预防感染

做好透析前、后机器、器械的消毒;严格使用一次性透析器;保持留置管道局部清洁、干燥;非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。在应用碘伏纱块湿敷时要注意:①碘伏纱块大小以2 cm×2 cm为宜,过大会影响对局部皮肤的观察,过小不能完全覆盖置管口;②碘伏纱块的干湿度适宜,过湿增加了对局部皮肤的刺激,影响了碘伏发挥效果的时间,过干不能保证有效释碘,不能降低感染风险;③更换碘伏纱块时宜3次/周,和血液透析时间保持一致,可减少患者来回奔波的麻烦。

3.4 健康教育

充分评估患者的文化程度、学习能力,确定教育目标,制订健康教育计划,组织实施,及时评价健康教育效果,并进行动态跟踪完善健康教育计划。时报告医生处理。术后24 h可行血液透析。密切注意患者有无声音嘶哑、抽搐等喉返神经损伤和术后低血钙等并发症发生。做好移植腺体功能监测。术后1、2、3、7 d分别于左右上肢肘部同时抽静脉血测iPTH,移植片上方肘部所测血结果显示高于对侧 150%以上,表明移植片存活;术后iPTH<50 ng/L,甲旁亢症状明显改善。

维持钙平衡:术后应监测血钙2次/d,注意合理补钙,若血钙<2.0 mmol/L于静脉补钙,以防造成严重的低钙血症和强直性抽搐[9]。静脉补钙过程中应密切巡视,注意有无静脉炎的发生。如发现穿刺处有疼痛或红、硬症状,及时更换注射部位,并给予50%硫酸镁湿热敷。

营养的补充:术后给予患者高钙低磷饮食,营养要全面,有利于提高患者的免疫力,使患者早日恢复。

[1] 王 梅.牛津临床透析手册[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:20.

[2] 丁保冬,王爱丽.甲状旁腺全切除加前臂自体移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的手术护理[J].护士进修杂志,2011,1(26):31.

[3] George R Bailie.Calcium and phosphorus management inchronic kidney disease:Challenges and trends[J].Health Module,2004,39(7):358.

[4] 宦红娣,张军力,张景红,等.慢性肾脏病患者钙磷代谢及调节因子的变化[J].临床内科杂志,2008,11(25):743.

[5] 曹少军,陈艳梅,毕 磊,等.老年维持性血液透析患者营养不良原因分析[J].中国临床保健杂志,2010,13(5):518.

[6] 曾秀梅,麻艳艳,刘 璐,等.30例罗盖全口服冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的手术护理体会[J].徐州医学院学报,2009,29(11):773.

[7] 夏 芳,王 莉,陈秀玲,等.不同浓度透析液加口服钙剂对血液透析患者高磷血症的影响[J].中国血液净化,2008,3(7):166.

[8] 李经娟,崔 俊,龚德华.1例维持性血液透析合并甲状旁腺功能亢进的治疗和护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(16):45.

[9] 王笑云,吴宏飞,胡建民,等.甲状旁腺全切除加前臂移植治疗继发甲状旁腺功能亢进[J].中华医学杂志,1997,11(1):873.