小儿气管异物取出术的手术配合

杨明伟

(江苏省扬州市第一人民医院手术室,江苏扬州,225001)

小儿气管异物是耳鼻喉科常见的急症之一,如抢救不及时,可出现呼吸窘迫,甚至危及生命[1]。气管镜下异物取出术是其最有效的治疗方法,多在全麻下实施该手术,具有患儿下颌松弛、安静少动、术后发生喉头水肿较少的优点。但该类手术对麻醉与护理配合要求极高,既要保证手术顺利进行,又要保证呼吸、循环稳定,具有一定的挑战性。本文对本院2008年1月～2010年12月间30例行气管异物取出术的患儿手术配合进行总结如下。

1 临床资料

本组气管异物患儿30例,年龄9月～6岁,其中男18例,女12例,体重5～21 kg,平均10.5 kg。营养中等,术前心、肝、肺、肾等重要脏器功能无明显异常。异物存留时间3 h～3 d。异物种类有瓜子,黄豆,花生米,塑料颗粒等,均为支气管异物。30例手术均获成功,术后恢复良好。

2 手术配合

2.1 术前准备

术前访视:了解患儿病情,特别是异物吸入时间、种类、呼吸形态、口唇颜色等,向家属详细介绍病情,强调手术的风险性及术后并发症及注意事项,做好家属的心理护理,以取得充分的理解与配合。同时安慰鼓励患儿,稳定其紧张情绪,使之在最佳状态下接受手术。

物品准备:备好冷光源,直接喉镜、支气管镜、异物钳、中心吸引装置、供氧系统、气管切开包、气管套管、心电监护仪、急救药品等。

2.2 术中配合

建立静脉通道:迅速用留置针在四肢建立静脉通道,一般不选用头皮静脉,良好的静脉通道是麻醉及术中用药的基本保证,更是患儿抢救时不可缺少的通路,注意控制输液速度以防过快发生肺水肿。

体位配合:全麻后患儿取仰卧位,床头与肩齐,肩下垫一软枕,头后仰 45°,下颌朝上,颈向前伸,以减少患儿口腔与气管之间的生理弯曲。巡回护士坐在患儿右上方,负责患儿头部,双手托住并固定头部,随时配合术者的操作而调整头位的高低,以保持口,咽,支气管基本在一直线上,以便异物的顺利取出。中单两边包过患儿身体,使患儿双手、身躯、双腿包裹于中单内以固定患儿,使患儿双肩及胸部和双腿不能移动。严防操作中因体位突然移位而发生意外。

病情观察:喉,气管,支气管均由迷走神经支配,小儿的神经系统不够稳定,由于手术器械的刺激,容易引起喉痉挛和其他一些反射[2],术中密切观察患儿的心率及血氧变化,如果出现紫绀,窒息,心率超过200次/min、血氧低于85%,立即告之医生暂停手术,迅速辅助呼吸,加大氧流量,等心率血氧恢复正常后,再继续操作。做好应急准备,必要时行气管插管或气管切开。为防止反复置入支气管镜后导致声门及气管粘膜充血水肿,尽早足量使用地塞米松。保管好手术取出的异物。

2.3 术后护理

术后给以持续吸氧,心电监护,严密观察患儿呼吸,将患儿头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,基本清醒后送回病房。气管切开的患儿,应妥善固定气管套管。

术后随访:了解患儿术后恢复情况同时做好宣传教育,使家属了解吸入异物的危险性,指导正确的喂养,不要让小儿将玩物及细小物品放入口中,进食时避免嬉笑、哭闹,如误吸异物应如何进行急救等常识。

3 讨 论

小儿气管异物取出术存在较多风险因素,对手术护理配合要求较高。由于异物的堵塞和刺激,常见缺氧、气道痉挛、呼吸困难,重者处于严重窒息状态[3]。因此手术室护士应动作敏捷、反应迅速,术前物品及抢救药品准备应及时到位,防止因物品器械准备不足而延误治疗时间,术前仔细检查器械仪器性能,如吸引器是否通畅,气管异物取出所需器械、仪器应定期检查处于完好备用状态。

注意合适的体位。小儿气管和支气管相对狭窄,软骨柔软,缺乏弹性组织,粘膜柔弱纤细,且富于血管。术中如体位保持不当,可使气道不平直,气管镜进入气道,剧烈的机械刺激使得声门、气管粘膜充血水肿,严重者导致窒息。故术中应时时注意体位的合理性,确保手术顺利。

术中注意观察,严密监测心率、呼吸、血氧饱和度,防止刺激引起迷走神经兴奋导致心率减慢甚至心跳骤停[4-6]。小儿气管异物取出时术中憋气、气道痉挛时有发生,甚至可导致严重缺氧,危及生命。同时因全麻用药对循环呼吸抑制较强,必须注意给药速度,切忌快速推注,保证患儿充分供氧,避免患儿因缺氧时间长而致脑细胞及其他重要脏器损伤。应加强围手术期循环和呼吸监测(心电图、血压、心率和血氧饱和度),手术开始前面罩充分给氧,以延长缺氧耐受时间。术中支气管镜侧孔持续给氧,取异物时,异物钳不可置入时间太长,血氧饱和度(SpO2)下降应及时通知术者,当SpO2<90%时将支气管镜退至气管并封住支气管镜外口加压控制呼吸,SpO2恢复正常后支气管镜检查取异物;而不必拔出支气管镜后行加压给氧,免去再次插支气管镜的刺激并缩短了手术时间[3]。异物取出后立即面罩充分给氧,同时,及时帮助清吸出呼吸道分泌物[7]。密切关注并发症的发生,严重的喉头水肿患儿应做好气管切开准备,术后酌情应用抗生素和(或)糖皮质激素[8-9]。

[1] 卢锡芝,谢建英,陈惜遂.小儿气管异物的抢救与护理[J].中华急诊医学杂志,2003,12(10):713.

[2] 郑中立主编.耳鼻咽喉治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2000:281.

[3] 施萍萍,王艳辉,王玉珍,等.小儿呼吸道异物取出术的麻醉[J].福建医科大学学报,2006,40(6):667.

[4] 刘朝辉.支气管镜治疗小儿气道异物的护理[J].中国实用护理杂志,2005,21:33.

[5] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:1308.

[6] 周国斌.小儿气管异物的麻醉处理(附70例报告)[J].临床麻醉杂志,1994,1(5):283.

[7] 除谢静芳,王双乐,黄映芳,等.小儿气道异物取出术围术期的护理[J].现代临床护理,2005,4(1):35.

[8] 杜琪美.小儿支气管异物的临床护理[J].重庆医学,1996,25(6):359.

[9] 祈素珍,冯永贤.全麻下小儿支气管异物取出术的护理[J].包头医学,2002,26(1):41.