举宫杯在不同妇科腹腔镜手术中的应用价值

苏 悦,尹香花

(扬州大学临床医学院妇产科,江苏扬州,225001)

妇科腹腔镜技术发展到今天,很多医院的妇科都已经开展了腹腔镜手术,在国内微创技术水平领先的医院甚至已基本取代了传统的开腹手术。腹腔镜手术需要术者有扎实的开腹手术基础,还需要有丰富的腹腔镜手术经验,腹腔镜手术覆盖的范围也由起初的附件手术逐步发展到腹腔镜下子宫切除术、宫颈癌根治性手术等复杂的手术,手术难度的增加,使得在手术中、手术后常会出现一些并发症,国内李光仪报道:妇科腹腔镜手术的并发症其中主要是膀胱和输尿管泌尿系统的损伤[1]。为了提高腹腔镜手术的适应范围、改善手术效果和减少手术并发症,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜器械也在不断改进。举宫杯是近几年新兴的腹腔镜器械之一,多见报道其用于腹腔镜下全子宫切除术中。作者发现,只要灵活运用举宫杯,它在多种妇科腹腔镜手术中均可发挥其独到的作用,现将作者的使用经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2010年10月作者使用举宫杯进行妇科腹腔镜手术共180例,手术类型包括腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术、腹腔镜下复杂的卵巢囊肿剔除术、盆腔子宫内膜异位症诊治术、子宫肌瘤剔除术、次广泛和广泛性子宫切除术等,所有病例均有明确的手术指征,手术前排除腹腔镜禁忌证。

1.2 方法

手术器械:举宫杯为杭州桐庐优势医疗器械公司生产的DC型杯型举宫器械,包括:5 mm中央导杆,宫颈固定器,大、中、小号穹窿杯,固定穹窿杯的手柄,宫颈固定器等。

使用方法:放置举宫杯前要用探针探明宫腔大小,并将中央导杆调节至相应的刻度,并结合患者阴道的松紧度选择合适的穹窿杯,安装好举宫杯后,用石蜡油润滑穹窿杯,阴道拉钩暴露宫颈,先将中央导杆沿子宫的方向缓慢置入宫腔,在穹窿杯接近宫颈的时候开始顺时针旋转举宫杯,可将穹窿杯中央的宫颈固定器旋入宫颈管内,起到辅助固定的作用。为避免子宫穿孔或其他损伤,最好在腹腔镜直视下放置举宫杯。

2 使用效果

在使用举宫杯辅助180例不同类型的妇科腹腔镜手术中,作者发现举宫杯具有传统举宫器不可代替的优势,并使得腹腔镜手术中常见的一些困难步骤简易化,减少甚至避免副损伤,现将手术的效果分别总结如下。

2.1 在腹腔镜下全子宫切除术中

在阴道内放置举宫杯,将阴道穹窿顶起,可以清楚显示主韧带和子宫骶骨韧带与宫颈的关系,准确切断韧带与宫颈的连接处,并可参照举宫杯的杯缘来决定处理主韧带的位置,不会出现主韧带过度处理而增加损伤输尿管的机会,也不会出现主韧带处理不到位使得切开穹窿困难的问题。举宫杯与阴道穹窿顶部充分接触,穹窿部指示点明确,可保证环切阴道沿穹窿部顺利完成,年轻女性可以保留足够长的阴道。此外,举宫杯与阴道壁充分接触,可以防止切开穹窿时CO2气体泄漏,切开穹窿时左右摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键,也是避免膀胱及输尿管损伤的关键。

2.2 在腹腔镜辅助阴式子宫切除术中

在打开膀胱反折腹膜后,使用举宫杯可使膀胱和阴道前壁之间张力增加,推膀胱时下方有力量支撑,易于操作并减少出血,且阴道穹窿部扩张,对血管有压迫止血的作用,使得下推膀胱的手术步骤耗时短,出血少。术者可以贴着举宫杯将膀胱充分下推,这样在进行阴式手术时,打开膀胱阴道间隙方便快捷,在阴式步骤中上推膀胱这一步骤简易化。

2.3 在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中

腹腔镜下子宫剔除术的难点之一是剔除位于子宫峡部的肌瘤,手术困难主要有3个原因:位置较低,手术视野欠佳;容易损伤膀胱;容易损伤子宫血管。使用举宫杯可以使得阴道穹窿饱满,充分的上举可以使得峡部肌瘤位置上移,提供类似宫体部肌瘤的手术视野,使手术难度降低。必要时可沿着穹窿杯边缘,打开部分膀胱宫颈间隙,将膀胱与峡部肌瘤分离,从而避免膀胱的损伤。

2.4 腹腔镜下盆腔粘连分离术中

在有盆腔粘连时,使用举宫杯后,控制子宫的位置更到位,且子宫下段及阴道后穹窿有举宫杯的支撑,方便寻找界限,分离粘连,尤其有盆腔子宫内膜异位症时,举宫杯可以使子宫直肠陷凹部位凸出,便于分离粘连时辨认解剖结构,并降低手术难度。

2.5 在腹腔镜下广泛性子宫切除术中

广泛性子宫切除术中,需切除3 cm的阴道、宫旁3 cm的组织以及3 cm的骶韧带,贴着举宫杯的表面逐步下推膀胱时,举宫杯能够显示穹窿的位置,所以可以清晰的判断阴道的长度,以决定下推膀胱的深度。对于宫颈癌Ib期～IIa期患者,阴道壁往往有血管充盈,而举宫杯使得阴道壁扩张,压迫血管,暴露清晰的同时也减少了术中出血。环切阴道时,因切除位置比较深,在阴道壁保持张力的状态下更方便操作。

3 结 果

所有病例均在腹腔镜下完成,无1例中转开腹,未发生膀胱损伤、输尿管、直肠等损伤。所有患者均在术后1个月门诊复诊,无1例出现泌尿生殖系统瘘。

4 讨 论

以微创手术逐步代替传统的开腹手术是妇科发展的必然趋势,腹腔镜手术与开腹手术的区别之一就是它需要实用并能易化手术步骤,减少手术创伤的器械。由于术者不能进行直视下的手术操作,视觉和触觉的差异增加了手术的难度,所以能帮助辨别盆腔解剖指示点的腹腔镜器械,对手术有很大的帮助。本科从2009年2月开始使用举宫杯,起初仅仅运用于腹腔镜下子宫切除手术中,后来随着对其特性的熟悉和挖掘,发现它在不同的腹腔镜手术中均能发挥优良的效果。

传统的简易举宫器只能起到控制子宫方向的作用,在使用的过程中常会暴露以下缺点:①受患者宫颈条件制约,举宫器固定不牢靠,有时因为患者宫颈管比较短,术中改变方向时会自行脱落,对于宫颈有炎症的患者会加重患者宫颈的创伤。②不能显示出穹窿的位置,影响下推膀胱时的速度,界限辨别困难,增加出血的机会,存在膀胱损伤的隐患。③简易举宫器本身的大小限制了手术适应的范围,宫腔过大或过小的,举宫器则不能发挥良好的举宫效果。

举宫杯的穹窿杯口为斜形椭圆设计,符合阴道的解剖特点,使举宫杯与阴道穹窿贴合更完美;穹窿杯根据外径的大小分为大、中、小号,以适应不同直径的宫颈和阴道穹窿。放置举宫杯前先以探针探宫腔深度来调节中央导杆露出杯缘的长度,以保证中央导杆的顶端始终位于子宫腔的底部,并根据患者宫颈的直径和阴道的松弛度以选择合适的穹窿杯型号,过大和过小都不适宜,合理的放置后,可以充分上举子宫,暴露穹窿,宫旁组织饱满,提供良好的手术野。举宫者要注意辨别操纵杆上的标识,保证穹窿杯的斜面与阴道后穹窿贴合。

在不同的妇科腹腔镜手术中,由于女性内生殖器和泌尿系统密切的解剖关系,输尿管和膀胱在腹腔镜手术中发生率最高,输尿管的损伤多发生在子宫动脉下方至输尿管进入膀胱处,损伤的原因主要是因为解剖层次不清,导致输尿管的电凝损伤、误扎、电切[2],妇科腹腔镜手术常见的并发症主要多发于以下的手术步骤中:分离膀胱宫颈间隙时、处理主骶韧带时、分离盆腔粘连时、处理子宫直肠陷凹异位灶等。经过多例手术实践后,作者发现举宫杯在上述易发生损伤的手术步骤中均能发挥其独特的优越性。有学者认为,举宫杯不宜在广泛性子宫切除术中使用,因为术中要切除宫旁3 cm组织,而举宫杯使得穹窿充分扩张,宫旁间隙变小而影响操作。作者认为,因为举宫杯能够最大限度的操控子宫的方向,在处理宫旁组织时,完全可以给术者提供足够的视野和操作空间,操纵举宫杯者与术者默契的配合也是手术成功的关键之一。

使用举宫杯进行妇科腹腔镜手术,是一个非常好的手术器械,值得推广使用。掌握其特点并充分发挥可使手术步骤简化,减少副损伤,优化手术效果,其优越性是传统举宫器所不能替代的。合理的安装和放置,以及术中控制力道和方向是发挥举宫杯的功效的关键。

[1] 李光仪,陈露诗,尚慧玲.腹腔镜下子宫切除术式的选择和评价[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(6):451.

[2] 李 斌.腹腔镜子宫切除并发症的防治[J].中国微创外科杂志,2005,5:169.