对1例多脏器感染患者的药学监护

2011-04-12北京煤炭总医院100028张藜莉申丽萍李静张雪冰

首都食品与医药 2011年10期

北京煤炭总医院（100028）张藜莉申丽萍李静张雪冰

建立临床药师制度的目的是促进以合理用药为核心的临床药学的发展，合理用药不仅要合理使用有限医药卫生资源，更要最大限度地维护患者利益，使人民群众的健康和生命免受各种药害事件损伤。煤炭总医院临床药学工作起步较早，但真正参与指导患者和临床医务工作者药学服务的时间并不长，缺乏实际经验。本文临床药师通过对一名多脏器感染患者的全程跟踪，分别在抗感染、降压及利尿剂等药物使用方面给以药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者的用药安全有效。

1 临床资料

1.1 基本情况患者，男，74岁，因发现“血糖升高4年，皮肤破溃1月余”，于2009年9月7日由门诊收入该院。

1.2 现病史患者于4年前确诊为糖尿病，应用胰岛素降糖治疗，后改为阿卡波糖50mg，每日三餐口服治疗，空腹血糖波动于7～8mmol·L-1，餐后血糖波动于8～10 mmol·L-1之间。1月余前出现双足跟、左足外踝及左髋部共五处皮肤破溃，部分结痂，部分有血性脓性渗出物，周围皮肤红肿，无发热，为求进一步诊治而入院。

1.3 既往史否认高血压病史。青光眼病史30年，20年前曾患甲亢，已治愈。间质性膀胱炎、腔隙性脑梗塞病史3年半。2年前因前列腺增生、神经源性膀胱行膀胱穿刺造瘘术。曾有青霉素皮试阳性史。

1.4 入院主要诊断 ①2型糖尿病（糖尿病足2级）；②膀胱穿刺造瘘术后；③褥疮合并感染。

1.5 病例特点 ①老年男性；②糖尿病病程4年；③高血压3级；④褥疮合并感染；⑤膀胱穿刺造瘘术后。

1.6 主要诊疗经过

1.6.1 血糖患者入院后口服阿卡波糖治疗，将血糖控制在空腹7mmol·L-1、餐后2小时8～10mmol·L-1。入院第20日因患者有腹胀，停用阿卡波糖，改为瑞格列奈片0.5mg，tid口服降糖。

1.6.2 血压患者入院后测血压波动于130～170mmHg/60～90mmHg，高血压病3级诊断明确，给予厄贝沙坦联合左旋氨氯地平控制血压。

1.6.3 褥疮合并感染患者双足跟、左足外踝及左髋部共五处皮肤破溃，部分结痂，部分有血性脓性渗出物，分泌物培养示表皮葡萄球菌生长，表皮葡萄球菌为革兰阳性球菌，是人体正常菌群，一般不致病，只有当机体抵抗力下降时才会发生感染，成为机会致病菌[1]。治疗上采取患处坏死组织清创，定期换药。

1.6.4 泌尿系感染入院第14天患者尿检WBC5-10/HP、RBC满视野，泌尿系感染考虑与膀胱穿刺造瘘留置尿管有关，给予呋喃西林进行膀胱冲洗，静脉给予头孢西丁2.0g，bid抗感染。入院第17天尿培养示粪肠球菌，药敏提示对万古霉素敏感，故将头孢西丁改为万古霉素0.5g，q12h静点抗感染，连续应用10天。

1.6.5 肺部感染并胸腔积液入院后第32天患者出现喘憋，偶咳嗽，痰少许，无发热，N 76.9%；胸片示双下肺纹理增多，右肺野透亮度减低，考虑肺部感染；B超示双侧胸腔积液。给予头孢曲松联合克林霉素治疗，入院第44天出现发热，肺部感染未控制，改为美罗培南0.5g，q8h抗感染，氨溴索静脉化痰治疗。

1.6.6 低蛋白血症患者入院第28天患者颜面及双下肢浮肿，考虑与低蛋白血症有关，因经济原因家属拒绝使用白蛋白，遂给予呋塞米、螺内酯口服利尿消肿；入院第35天全身浮肿加重，与家属协商后同意使用白蛋白及呋塞米治疗，纠正低蛋白血症、消肿利尿；入院第39天将呋塞米改为托拉塞米4mg·h-1，80mg·d-1泵入治疗。入院第49天患者因呼吸衰竭死亡。

2 药学监护

2.1 抗感染入院第17天患者尿培养示粪肠球菌，药敏报告显示对万古霉素敏感，故将头孢西丁改为万古霉素静点抗感染，因考虑到万古霉素肾毒性较大，结合患者年龄、体重及血肌酐值计算此时患者的内生肌酐清除率Ccr为119ml·min-1。根据《梅奥抗生素用药手册》当Ccr≥65ml·min-1时，给药间隔为q12h，负荷剂量20～25mg·kg-1，维持剂量15～20mg·kg-1[2]，考虑到患者高龄、衰弱、营养不良、无活动能力及体重因卧床为估算值等多种因素，并根据患者的经济承担能力，选用国产药物万古霉素，具体给药方案为0.5g，q12h，最少输注时间为60min，密切监测患者的肾功能及药物不良反应。

2.2 降压入院第39天患者使用呼吸机支持通气，此时控制血压药物选用的是硝苯地平缓释片10mg，tid鼻饲给药，因缓释片药品书上注意事项中明确规定不可嚼服，需整片吞服，而鼻饲给药方式破坏了此种剂型给药系统，通过与临床医生协商改为硝苯地平常释片10mg，tid给药，血压较前有较好控制。

2.3 利尿剂使用入院第39天患者全身浮肿，24小时入量2260ml，出量1500ml，所用呋塞米100mg入壶静点，单独使用呋塞米效果不好，建议临床医生联合使用多巴胺，以扩张肾血管，增加肾血流量，加强利尿效果；医生考虑到患者血压较高，暂缓使用多巴胺，后与医生共同协商换用托拉塞米4mg·h-1，80mg·d-1泵入治疗，托拉塞米是作用于肾小管髓袢的长效利尿药，其利尿作用是呋塞米的2～4倍，生物利用度高，作用持久，不良反应较少，患者耐受性良好[3]。

2.4 控制入量药师在核查患者每日入量时发现患者使用肠内营养剂（AA）鼻饲给药，说明书中配制方法要求将每袋粉剂（80.4g）溶于250ml水中，而实际却配成了1000ml溶液，及时纠正了原来的错误配制方法并有效控制了患者的入量。

3 讨论

此病例死亡的主要原因：①主观因素：老年患者，糖尿病病程4年，卧床3年，此次因褥疮合并感染入院，一般状况差，营养不良，低蛋白血症未得到纠正导致胸腔积液，最终出现肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭。②客观因素：因经济原因家属配合治疗不积极，如能及时给予纠正低蛋白血症及其他治疗，病情可能出现转机。

治疗过程中的两点经验：①患者泌尿系感染尿培养示粪肠球菌，药敏报告示万古霉素敏感，使用该药既要考虑患者经济承担能力，又要考虑药物的有效性及安全性，选用了国产万古霉素0.5g，q12h，连续给药10天，但感染并未得到有效控制，抗菌效果不理想，同时患者在使用万古霉素后肌酐值逐日上升，直至出现肾功能衰竭，当时如果及时做万古霉素的血药浓度监测，有依据地调整给药剂量或间隔，或者停用万古霉素，换用多肽类其它药物如替考拉宁，其不良反应比万古霉素少而轻，尤其耳、肾毒性的发生率明显为低[4]，也许能有效防止肾衰竭。②在利尿剂使用过程中，曾建议临床使用小剂量多巴胺注射液（每分钟按体重0.5～2µg/kg）扩张肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率，达到使尿量及钠排泄量增加的目的，但事后经过大量文献检索，危重患者的多巴胺血浆清除率与健康人相比要小很多[5]，并与血浆浓度和输注速度的关联极小，输注小剂量的多巴胺并不代表体内的多巴胺处于小剂量水平。结合DA对危重患者胃肠道、内分泌、免疫和呼吸系统的负面影响，其在危重病治疗领域的重要地位有所下降。因此，在建议临床使用药物过程中还需结合药物最新研究进展，不断完善药学知识储备。