糖尿病患者 52例腹腔镜胆囊切除术体会

陕西省渭南市中医医院(渭南 714000) 王卫力

我院 2006年6月至2010年4月对 52例糖尿病合并胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术,效果良好 ,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 52例,男22例,女 30例 ,年龄 45～ 75岁,平均年龄 62.5岁,合并高血压心脏病 20例,血糖最高 17.2mmol/L,最低 9.0mmol/L,尿糖＞4例无糖尿病史,16例糖尿病史 2年,其余糖尿病史均超过 20年。

2 方 法 ①术前准备:常规检测血糖、尿糖、尿酮、心电图、肝肾功能、电解质等,根据其血糖及生化指标控制血糖。停用所有口服降糖药物及长效胰岛素,改用短效胰岛素每 6～8h,控制不理想者术前常规皮下注射或静脉滴注胰岛素,并调节剂量防止低血糖发生,术前常规静脉滴注三代头孢预防感染。有其它合并症的,请相关科室处理,使血糖连续 3d控制在 6.1～10mmol/L之间。因手术时间短故术晨未使用胰岛素。②术中血糖控制:在麻醉、手术过程中及胆囊切除后,常规使用快速血糖检测仪检测血糖。16例血糖在手术过程中达到 12～17mmol/L,使用短效胰岛素,加入 0.9%盐水滴入,术后血糖控制在 7～11mmol/L。36例手术过程中血糖正常范围内。③手术后第 1天即可按患者原方案进行控制,适当减少药物剂量,监测血糖仍高的,可用 5%葡萄糖+胰岛素+氯化钾治疗,糖与胰岛素的比例 4g∶1U,但因基础血糖水平和胰岛素抵抗程度不同应根据个体化原则灵活运用和及时调整。

3 结 果 本组 48例(92.3%)成功施行 LC,7例肚脐伤口出现脂肪液化,经碘伏湿覆后痊愈;中转开腹 4例,其中 3例因胆囊三角粘连致密解剖不清开腹,1例因胆囊与横结肠大网膜等周围脏器粘连中转开腹。48例手术均放置腹腔引流管于肝下胆囊窝内,1例漏胆每天约 200ml左右,未经处理 32d后漏胆消失,复查 B超无异常 ,其余均 48h内拔管。52例术中术后均未发生酮症酸中毒等糖尿病并发症和水电解质紊乱。

讨 论

糖尿病患者手术危险在于:心血管肾脏等器官的潜在性损害,组织愈合能力差,手术可刺激加重糖尿病情,免疫力低下容易感染发生[1]。相对与开腹胆囊切除术 LC造成的组织创伤小,对机体的干扰也较少,符合糖尿病患者的围手术期管理,此类患者多为高龄患者,常合并全身其他系统疾病和糖尿病慢性并发症,易并发酮症酸中毒,高渗性昏迷等急性并发症,这些都增加了手术的危险性。

糖尿病患者行 LC的注意事项:①由于糖尿病患者的胆囊收缩功能降低胆汁淤积,易发生胆管炎及与周围组织粘连,使胆囊三角解剖不清;胆囊壁血管狭窄甚至闭塞,影响微循环功能,使胆囊壁抵抗炎症能力下降,易发展成坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔[2]。糖尿病患者胆囊的这些病理变化大大增加了 LC的难度,是糖尿病患者行 LC时开腹率较高的主要原因。②在整个诊疗过程中血糖的处理应该注意个体化原则,使围手术期血糖控制有效平稳。术前口服降糖药疗效不理想或血糖较高时应皮下注射或静脉滴注胰岛素,并检测血、尿糖调整用量,最理想将血糖控制在 6.1～ 10mmol/L[3]。术中应输入 0.9%氯化钠注射液,若手术时间较长,应加用胰岛素。术中用 0.9%氯化钠注射液及葡萄糖-胰岛素-氯化钾极化液治疗,糖与胰岛素比例为 4～ 5g∶1U。但因每个患者的基础血糖水平和胰岛素抵抗程度不同,疗效可有较大差异,应该根据个性化的原则灵活运用和及时调整。同时由于糖尿病患者可能伴有更多的全身性疾病和更大的潜在感染危险,普外科应与其他相关科室密切配合、协同处理,并术前常规使用抗生素。我们采取这一系列措施后,本组病例术中或术后均未发生酮症酸中毒高渗性昏迷和水电解质平衡紊乱,亦未发生心血管和其他系统的严重并发症。

[1] 夏穗生.现代腹部外科学 [M].武汉:湖北科学技术出版社,1996:26.

[2] 胡绍文,郭瑞林.实用糖尿病学 [M].北京:人民军医出版社,1998:152-380.

[3] 王 洪,郑 起,艾开兴.高龄胆道手术的围手术期处理[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(1):38-39.