全脑室铸型出血62例治疗分析

湖南省中南大学湘雅医院（410007）刘玉明 马建荣

脑室铸型出血为脑出血的一种严重类型，是一种高病死率、高致残率疾病，以往内科保守治疗，死亡率极高，一般病死率为40%～60%[1]。中南大学湘雅医院神经外科自2007年12月～2010年12月采用双侧侧脑室外引流、尿激酶灌注结合腰大池置管外引流治疗全脑室铸型出血患者62例，取得了较满意的疗效，本文对其进行了回顾性研究，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男39例，女23例，年龄42～76岁，平均62.55±7.85岁。合并有高血压病22例，高血脂16例，2型糖尿病11例。8例无明确高血压病史（术后经CTA及DSA证实：其中4例为动脉瘤破裂），均于发病后24小时内住院。

1.2 临床表现 主诉均为突发头痛、频繁呕吐伴肢体偏瘫，全部于数分钟或数十分钟内出现昏迷。查体：单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大6例，单侧病理征28例，双侧病理征20例，全部有不同程度肢体瘫痪。术前GCS评分3～5分16例，6～8分35例。

1.3 影像学检查 本组CT均显示为全脑室铸型出血，其中单纯脑室出血16例，丘脑出血11例，基底节出血35例。

1.4 治疗方法 本组均于发病24h以内局麻或者全麻下行双侧钻孔侧脑室额角穿刺引流，取眉心后8.0cm，中线旁开2.0～2.5cm为穿刺点，平行中线切开头皮约3cm，撑开器撑开，手摇钻钻孔，止血，电灼硬膜后剪开硬膜，以垂直两侧外耳道的假想连线为穿刺方向，穿刺放置脑室外引流硅胶管（内径4.0mm），进管5.0～6.0cm，停止进针，拔出导针，即有血性脑脊液涌出，用生理盐水反复多次冲洗至引流液清亮，一侧缓慢注入含尿激酶3万U的生理盐水3ml，双侧闭管4小时后放开双侧引流管，未夹闭时引流管高出脑平面10～15cm。根据引流液的性状及CT扫描结果（术后1、2、4、7、14d复查），每天自脑室引流管内注入含尿激酶3万U的生理盐水5ml，采用双侧交替注药，注药速度宜缓慢，避免急性高颅内压反应，每次注药后闭管4h，1～2次/d，尿激酶用药总量12～24万U，平均18U。

术后第2～5d行腰大池穿刺外引流术（脑疝患者术后瞳孔恢复后进行）。选择L3～L5椎间隙作为穿刺点，用硬脊膜外穿刺针行穿刺进入深度约5～6cm后即见脑脊液流出，用测压表测压，将直径1mm的软质透明硅塑导管放入腰椎管蛛网膜下腔间隙内约10～12 cm，末端经控制阀接无菌引流袋，使其保持缓慢引流。平均7d，控制滴速每分钟4～6滴，每24小时脑脊液引流量100～400ml为宜，每日检测脑脊液常规和生化。行腰大池穿刺置管后双侧侧脑室引流管适当抬高，因腰大池引流管管内径小，未出现脑疝加重情况。术后带管时间视引流脑脊液性状及复查CT结果而定。术后带管5～21d，平均12d。

拔管指征：①脑室引流液澄清。②复查CT脑室积血基本清除，脑室外血肿吸收2／3以上。③第三、四脑室及导水管通畅。④持续闭管24～48h，患者无异常反应。证实为颅内动脉瘤破裂者3周后行介入栓塞或开颅动脉瘤夹闭术。常规治疗应用脱水降颅压药物甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿；早期应用冰帽、对出现高热或超高热患者应用亚低温疗法；合理应用抗生素预防和治疗感染；应用护胃药预防应激性溃疡；加强营养支持，维持水电解质平衡；保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，应用机械通气。

2 结果

术后生存56例，死亡6例。3例于术后1～3d因再出血，家属放弃抢救，随访时死亡。1例于术后5d并发严重应激性溃疡死亡。1例于术后21d死于难以控制的肺部感染并呼吸衰竭。1例于术后23d死于肾功能衰竭。生存病例中并发颅内感染6例，行抗感染治疗后痊愈。动态CT观察，术后第1d42例患者脑室系统内积血有少量清除；第4d，40例患者脑室系统内积血清除1∕2以上；第7d，32例患者脑室系统内积血基本完全清除，其余患者清除2∕3以上；术后两周，全部病例脑室系统内积血完全清除。患者意识恢复时间为1～7d，平均3.5d。术后随访3～12个月，平均6个月。术后功能恢复按ADL分级法：ADL（恢复正常）20例，ADL。（生活自理）24例，ADL，（需人帮助）12例。

3 讨论

脑出血在早期直接产生占位效应，可导致脑组织的机械性压迫与撕裂伤，并造成血肿周边脑组织缺血等症状。随后的病情发展过程中，血肿在凝结过程中，即后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，如凝血酶、补体、血红蛋白的分解产物，血浆蛋白及许多细胞因子，产生继发性的脑损伤。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。

脑出血手术治疗的主要目的在于早期清除血肿，去除占位效应迅速降低颅内压，使血肿周边神经元得以最大限度的恢复，为尽早使肢体功能恢复创造条件。而传统的治疗方法，开颅手术治疗开颅时间长，清除血肿过程又增加了脑部损害，致手术后病死率增加[2]，预后不良。单纯脑室外引流术清除积血缓慢，对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除，同时对第三、四脑室积血清除很少有直接作用[3]。所以本研究采取双侧侧脑室外引流、尿激酶灌注结合腰大池置管外引流，治疗62例，疗效较为满意。

手术治疗要注意以下几点：①严格无菌操作，同时检测化验脑脊液，避免脑室系统感染。②脑室引流管高出脑室平面15～20cm，注意引流管内液面波动情况。③引流管留置5～21d，一般不超过2周，拔管视引流脑脊液的性质和积血是否清除、无脑积水及CT复查结果来决定，拔除前先闭管1～2d，观察患者无异常反应再拔管。

本研究认为：①早期穿刺脑室外引流建立了新的脑脊液循环通路，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止了梗阻性脑积水的发生。脑内血肿由破入脑室的裂口进入压力较低的脑室内，通过外引流，加快脑内血肿的清除，清除血肿并及时放出脑脊液降低颅内压，也可给继发性脑水肿提供较大的缓冲空间，又因为早期及时引流出血性脑脊液，预防急性脑积水发生，减轻脑血管痉挛，降低继发性缺血性脑损害。②双侧侧脑室引流效果明显优于单侧侧脑室引流，不会造成因一侧引流管堵塞或注入尿激酶闭管后而发生的脑脊液引流中断。③三、四脑室内积血的清除，是降低颅内压、恢复脑脊液循环的关键[4][5]，因此在术后早期行腰大池置管外引流，加速对第三、四脑室及导水管内积血的清除，同时减少积血对下丘脑及脑干的压迫，同金涌等人的研究结果比较[6][7]，弥补了过去单纯脑室外引流术清除积血过慢的不足，有效地防止了急性期后脑室系统、蛛网膜下腔局部粘连致梗阻性脑积水的发生。④反复脑室内灌入尿激酶可加快血凝块的溶解排出，改善脑室周围的微循环，解除血肿对周围脑组织的压迫，同单纯脑室外引流比较，缩短引流时间，降低感染率[8～10]。⑤手术简易、安全，避免长时间高颅内压状态下恶性脑水肿所致脑组织功能不可逆损伤。同阴亮等人的研究结果比较[1]，腰大池置管外引流避免了反复腰穿的麻烦。而同王乐平等人的研究结果比较[7]，双侧侧脑室外引流结合腰大池置管外引流优于单纯腰穿外引流的是：本研究采取了持续引流的方法，避免了脊髓蛛网膜下腔内压力急剧波动，出现枕骨大孔疝的机会明显减轻。

总之，双侧侧脑室外引流、尿激酶灌注结合腰大池置管外引流是治疗脑室铸型出血的有效方法。