普外科深部念珠菌感染病原学分析

沈阳市第五人民医院普外科(110023) 孙文振

对我院普外科病房 2007年 1月至 2010年 9月深部念珠菌感染患者的临床资料进行回顾分析,以指导临床治疗和预防深部念珠菌感染。

1 材料与方法

1.1 标本来源 我院 2007年 1月至 2010年 9月普外科住院患者送检的各种标本,包括痰、尿液、血液、体液、分泌物、引流管等。

1.2 仪器与试剂 念珠菌培养基购自科玛嘉微生物技术有限公司,酵母鉴定板 Vitek YBC及仪器 Vitek ASM均为法国生物梅里埃公司产品。

1.3 方法 按照《临床检验操作规程》要求分离致病菌。药敏结果按照美国国立临床实验室标准化委员会(NCCLS)的标准进行判读。

1.4 实验室质量控制 用 ATCC 22019标准菌株每周进行质控。

1.5 诊断标准 当患者出现感染症状时,根据怀疑的感染部位,及时送检血、尿、痰、粪便、浆膜积液、分泌物及体内留置物标本,同时进行真菌直接镜检及真菌培养,可疑真菌感染患者的标本要送检 2次以上。依据卫生部医院感染诊断标准,在手术 72小时后,患者出现感染症状和体征,并具备以下之一者,可诊断为术后患者真菌感染：1)血液、清洁中段尿、脑脊液、浆膜积液、静脉留置导管及其他体内留置物标本的真菌镜检和 (或)培养阳性。2)痰、粪、分泌物等直接镜检阳性或 ＞2次培养均可见同一菌株生长。3)病理证实为真菌感染。

1.6 数据统计 念珠菌药敏数据及菌株用世界卫生组织提供的 WHONET 5.1软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 不同念珠菌的检出率 来源于 93例诊断深部念珠菌感染患者的各种标本共培养出的 132株念珠菌,不同念珠菌的检出率,见表 1。

表1 不同念珠菌检出率

2.2 药敏结果 常用的 3种抗真菌药物的药敏情况,见表 2。其中两性霉素 B仍然保持良好的抗菌活性。

2.3 深部念珠菌感染患者所患普外科疾病的分布主要分布在与胃肠道疾患相关的疾病,胃肠道恶性肿瘤 35例 (37.63%),急性重症胰腺炎 21例(22.58%),化脓性胆管炎 9例(9.68%),非外伤消化道穿孔 8例(8.60%),肝胆胰恶性肿瘤 7例(7.53%),其他 13例 (13.98%)。

表2 几种念珠菌的药物敏感率(%)

3 讨 论

深部念珠菌感染在深部真菌感染中最为常见,所占比例最高。其发生率、在院内感染中所占比例以及病死率也逐年升高[1]。给临床医生带来巨大的挑战。

本文统计的数据显示,在普外科病房发生深部念珠菌感染的病原菌中以白色念珠菌最为常见。132株念珠菌中,白色念珠菌 65株,占 49.24%,其次分别为热带念珠菌 30.30%和光滑念珠菌12.88%,与国内文献报道基本相同[2]。与其他念珠菌相比白色念珠菌对宿主细胞有较强的强粘附性[3],这可能是导致其感染发生率较高的原因之一。

临床深部真菌感染危险因素主要包括：接受免疫抑制剂治疗,长期使用广谱抗生素,体内留置导管,创伤、烧伤、腹部手术;长期住 ICU的危重患者,免疫功能低下的患者,高急性生理功能和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分,真菌寄殖等[4]。本文发生深部念珠菌感染的普外科疾病前 3位分别是胃肠道恶性肿瘤、急性重症胰腺炎和化脓性胆管炎。这 3类疾病患者均具有多个深部真菌感染的高危因素。除此以外,普外科深部念珠菌感染发生率高与胃肠道大手术是分不开的。正常人胃肠道内有大量念珠菌存在,以维持肠道的菌群平衡,同时肠道黏膜的完整性保证细菌、念珠菌不能移位。而胃肠道疾病术后黏膜屏障受损,长期不能进食,静脉营养时间长,深静脉导管长时间留置,广谱抗生素使用等使肠道菌群移位,大大地增加了深部念珠菌感染的机会。

治疗深部念珠菌感染的抗生素主要是氮唑类和多烯类,临床常用药物包括氟康唑、伊曲康唑和两性霉素 B。本文数据显示,对 3种常用药物的总敏感性分别为 93.94%、65.15%和 99.24%。其中敏感性最高的是两性霉素 B,它属于多烯类广谱抗真菌药,通过破坏真菌胞膜通透性和物质代谢起到杀菌作用。但其严重肝肾副作用限制了临床使用。氟康唑和伊曲康唑属于氮唑类,是目前临床应用广范的治疗念珠菌感染药物。从本文的数据中可以看出与伊曲康唑相比,氟康唑具有更优越的敏感性,其中白色念珠菌对其敏感率为 100.00%,而光滑念珠菌的敏感率为 76.47%,这与邱芳华等人的研究结果基本一致[5]。光滑念珠菌对氟康唑的敏感性属于剂量依赖型,随着氟康唑体内血药浓度的升高,敏感性即升高。这也提示临床治疗深部念珠菌感染时,用药一定要足量,以防止诱导耐药菌的出现。

深部念珠菌感染缺乏特征性临床表现,加之患者的原发病重,感染症状易于被掩盖,临床医师必须仔细观察并进行规范治疗。

[1] 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XX-外科患者深部真菌感染的防治[J].中华外科杂志,2005,43(15)：1030

[2] 栗芳,王清涛,杜小玲,等.医院内深部真菌感染的临床分布和药敏结果[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4)：445

[3] 屈玲,府伟灵,徐永涛,等.166例真菌感染分离鉴定及药敏试验结果分析[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1)：110

[4] 陈惠德.深部真菌感染的临床诊治[J].中华医学杂志,2003,83：1639

[5] 邱芳华,崔颖鹏,范德勇,等 .外科深部真菌感染的病原学分析[J].中国微生态学杂志,2007,19(4)：378