我国社会基本医疗保险在解决学校体育伤害事故中的作用及其局限性研究

王 润,丁红娜,姜文鹏

(1.浙江工业大学 体军部,杭州 310004;2.湖南科技学院 体育系,湖南 永州 425100;3.山东省中医药高等专科学校 教学与科研处,山东 烟台 264100)

我国社会基本医疗保险在解决学校体育伤害事故中的作用及其局限性研究

王 润1,丁红娜2,姜文鹏3

(1.浙江工业大学 体军部,杭州 310004;2.湖南科技学院 体育系,湖南 永州 425100;3.山东省中医药高等专科学校 教学与科研处,山东 烟台 264100)

学校体育伤害事故的不可避免性,使得事故发生后的救济至关重要。在对学校体育伤害的多种救济途径中,社会医疗保险是一种重要的救济方式。在介绍我国现行的社会基本医疗保险制度的基础上,就社会基本医疗保险制度对学校体育伤害事故救济的可能性和救济范围进行了探讨,同时指出了现行的社会医疗保险制度在对学校体育伤害事故救济方面存在的局限和不足,并就此提出了对策建议。

学校体育;伤害事故;社会医疗保险;救济

近年来,学校体育伤害事故及其应对措施,已成为影响学校体育正常开展的重要问题。据教育、公安和卫生等部门的初步统计,意外伤害事故已成为我国中小学生第一伤害原因,其中60%与体育活动有关[1]。频繁发生的体育伤害事故及其所引发的一系列问题,严重制约了学校、家长支持学生参加体育活动的积极性,极大地影响了学校体育的开展。与此同时,我国青少年体质下降的问题日趋严重。2006年公布的全国国民体质监测结果显示:我国青少年超重与肥胖比率继续增加,学生各年龄组的肺活量水平继续下降,速度、爆发力、力量耐力素质水平进一步下降[2]。现实的情况要求必须快速妥善地解决学校体育伤害问题,为学校体育的发展扫清障碍。2007年5月,中共中央、国务院下发了《关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》,要求建立健全学校体育工作机制,加强青少年体育,增强青少年体质,促进青少年健康成长;同时明确要加强学校体育的安全管理,所有学校都要建立校园意外伤害事件的应急管理机制,建立和完善青少年意外伤害保险制度[3]。可见,做好学校体育伤害事故的防范和救济工作,是贯彻落实《意见》精神的一项重要要求。本文立足于我国现行的社会医疗保险制度,探讨适用其为学校体育伤害事故提供救济的可能性及其相关问题,以期为解决学校体育伤害事故提供有效的救济途径。

1 我国社会基本医疗保险制度概述

2009年4月国务院发布了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》,意见指出:2009年全面推开城镇居民医保制度,将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。至此,我国的社会基本医疗保险体系在经过多年的探索改革之后已经基本建立。整个体系主要包括三个制度:城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度。城镇职工医疗保险的保障范围主要针对企业、机关、民办非企业等单位的在职职工。城镇居民医疗保险的保障范围主要针对城镇非从业居民。新型农村合作医疗保险的保障范围主要针对农村居民[4]。三项制度相互补充,共同构成了覆盖我国城乡全体居民的基本医疗保险体系。在这一体系中,学生群体根据其所处的地域的不同,将享受不同的医疗保险制度。城镇里的学生享受城镇居民医疗保险,农村学生享受新农村合作医疗保险。

2 社会基本医疗保险对学校体育伤害的救济范围

社会基本医疗保险作为我国覆盖面最广的一项医疗保险制度,它的推出和完善在一定程度上起到了缓和矛盾、维护校园和谐的作用[5]。但因为现实情况纷繁复杂,社会基本医疗保险也不可能对所有的学校体育伤害事故提供救济。以下笔者将对社会基本医疗保险对学校体育伤害的救济范围进行探讨。

2.1 社会基本医疗保险制度对学校体育伤害救济的限制

社会基本医疗保险制度在救济方面设立了两个限制条件。一是免保条款的限制。免保条款的限制是指在免保条款中列出的事项不在制度的保险范围之列。查阅各省市的免保条款发现,几乎所有省市都将责任事故排除在社会保险范围之外。如天津、北京、广州等地规定“因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用不在保险范围之内”。二是起报标准的限制。起报标准限制通俗讲就是只有花费达到了一定程度才能报销。起报标准的设置将一些花费数额较少的小的伤害事故排除在保险之外。

学校体育伤害事故要得到社会基本医疗保险的救济,必须不在两个限制条件之内:首先要确定其不属于免保条款的范畴,即伤害事故不能是责任事故,不能有直接责任人;其次,花费要达到起报标准。起报标准容易理解,难点在于对一起伤害事故是否有责任人的辨析。这就要求必须通过对事故原因的分析,得出有无责任人的结论,从而确定什么样的原因引起的伤害事故属于社会基本医疗保险的救助范围。

2.2 各类学校体育伤害事故的责任分析

目前对学校体育伤害发生原因的研究已有不少,众多学者的研究成果形成了近乎一致的看法。郑雄通过调查,把造成学校体育伤害的原因大体归为四类:一是体育设施存在安全隐患导致的体育伤害;二是体育教师的疏忽或训练不科学导致的体育伤害;三是因第三人的原因导致的体育伤害;四是意外事故或不可抗因素导致的体育伤害[6]。本文将在此分类的基础上,对各类伤害事故进行法律分析,从而划定现行社会基本医疗保险对学校体育伤害的救济范围。

2.2.1 学校体育设施存在隐患导致事故的责任分析

学校体育设施存在隐患所造成的体育伤害事故,通常有两种情况。一种是因为学校对体育器械放置或维护不当导致的伤害事故,这种情况一般要追究学校的侵权责任。比如器材陈旧应当修理而未及时修理的、器材已报废而未及时淘汰的等一些因学校过错而导致的器材伤人事故,应当追究学校的侵权责任。另一种情况是器械本身具有瑕疵而导致的体育伤害事故。比如,某中学曾经发生过这样的案件:学生在上羽毛球课时,一名同学的球拍突然断裂后飞向对方,导致另一名同学眼睛被砸中而失明。本案中,由于是在学校组织的体育活动中并由学校提供的体育器材造成的学生伤害,无疑是一个侵权案件。根据我国民法规定,在这种侵权案件中,学生作为受害者,可以起诉学校,也可以起诉生产厂家,也可以同时起诉两者。受害学生起诉厂家的依据是《民法通则》关于“因产品质量不合格造成他人财产、人身伤害的,产品制造者、销售者应当依法承担民事责任”的规定。受害学生起诉学校是因为学校作为教育机构,负有对学生的安全保障义务。学校提供的体育器材不合格造成了学生伤害,应当为此承担责任。而学校赔偿后,则可以对厂家或商家进行追偿。因为在学校和厂家或商家之间的买卖合同关系中,厂家或商家负有保证货物符合安全标准的义务。可见,以上这两种因学校体育设施存在隐患所造成的体育伤害事故,都属于责任事故,存在着事故责任人,因而不能适用社会医疗保险制度进行救济。

2.2.2 体育教师的教学管理或训练不科学等过失导致事故的责任分析

体育教师在组织学生开展体育活动中,有可能因实施体育教学与管理行为过程在教育、检查、防范、保护等方面存在的疏忽大意或过于自信等过失导致伤害事故,或者因指导锻炼、训练的方法和安排不科学,同样也是因过失引起了伤害事故,这些事故都是教师在履行职务中发生的事故,都构成了职务侵权行为。根据我国《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,国家机关或者国家机关工作人员在执行职务中,侵犯公民、法人的合法权益造成损害的,应当承担民事责任;法人或者其他组织的法定代表人、负责人以及工作人员,在执行职务中致人损害的,由该法人或者其他组织承担民事责任。据此,由于教师教学管理不善或训练不科学等过失导致的体育伤害,应当由学校承担赔偿责任。学校在这里适用的是无过错归责原则。所谓无过错责任原则是指损害发生后,不以行为人的主观过错为责任要件的归责标准,即不问行为人主观上有无过错,只要行为人的行为和所管理的人或物与造成的损害后果之间有因果关系,他就应该承担民事责任[7]。学校不得以没有过错为由拒绝承担责任。可见,这类学校体育伤害事故以学校为事故责任人,属于一种责任事故,同样不能适用社会医疗保险制度进行救济。

2.2.3 第三人原因导致的体育伤害事故责任分析

第三人原因引起的体育伤害事故是指伤害的发生是由他人的原因造成的,这种情况在现实生活中比较复杂,要分别进行讨论。一种情况是表面上体育伤害事故是由他人造成的,但其真实的原因在于体育运动本身的风险,这种情况在学校体育伤害事故中占大多数。曾发生这么一个案件,北京某中学的数名同学午休时在学校操场上踢足球。一个学生射门,守门员学生用手挡后被足球击中左眼,医院诊断为左眼外伤性视网膜脱离,鉴定为十级伤残。守门员学生作为原告以射门学生和所在学校为共同被告起诉,请求人身损害赔偿。这种情况下发生的因第三人而引起的伤害事故,从表面上看事故是由射门的学生造成的,但其真实的原因却是因为足球运动其固有的风险导致的,是正常的体育风险。所以,这种情况下发生的事故是不构成侵权的。学生在竞技性体育活动中由于体育固有的风险性而受到伤害,应当自负其责。这也就是我们平常所说的“甘冒风险”理论,国外将之称为“assump tion of risk”[8]。本案最后经北京石景山区法院判定,因为足球运动具有群体性、对抗性及人身危险性,出现人身伤害事件属于正常现象,应在意料之中。射门学生不承担赔偿责任,学校在这起事故中不存在过错,所以不承担赔偿责任,守门员学生应该自负其责。另一种情况是因第三人过错引起的伤害事故。如在一次小学的田径课中,一名同学不遵守纪律,趁老师不注意拿标枪乱扔,造成另外一名学生人身伤害。这种侵权行为在责任追究方面往往涉及到学校和加害者家长两方。学校在这一事故中应该承担什么责任呢?依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定:“对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构,未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身伤害,或者未成年人致他人人身伤害的,应当承担与其过错相适应的赔偿责任”。从这里可以看出,对学校归责适用的是过错责任原则。就这起事故来看,学校是否要承担责任取决于教师是否尽到了其应尽的义务,如果尽到了,学校没有过错,则不承担责任,反之,则需要承担与其过错相适应的赔偿责任。关于家长的赔偿责任,适用我国特殊侵权之规定,即《民法通则》关于“无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的,由监护人承担民事责任。监护人尽了监护责任的,可以适当减轻他的民事责任”的规定,家长在这里承担的是无过错责任,不能以自己无过错而免责。上述的第三人原因而导致的学校体育伤害事故中,第二种情况有着明确的责任人,故而仍然属于责任事故。只有第一种情况不属于责任事故,因而可以得到社会医疗保险制度的救济。

2.2.4 意外事故或不可抗因素导致的体育伤害事故的法律分析

体育运动的竞技性、挑战性等特点决定了体育伤害事故的不可避免性。例如,学生在跳高中的骨折现象,就是体育风险性的表现。这种事故的发生,是参加体育活动的正常情况,不引起相关的权利义务变动。所以,这种情况下发生的事故没有责任人,不是责任事故,是意外伤害,可以适用社会医疗保险制度进行救济。另外,不可抗力也可以导致体育伤害事故的发生。所谓不可抗力,依据《民法通则》和《合同法》规定:是指“不能预见、不能避免和不能克服的客观情况”。包括某些自然现象,如地震、台风等;也包括某些社会现象,如战争等。《民法通则》规定:“因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的,不承担民事责任。法律另有规定的除外。”[9]在我国民法上,不可抗力是法定免责条款,因不可抗力引起的伤害是意外伤害事故,没有责任人,可以通过我国社会医疗保险制度得到救济。

3 社会医疗保险在对学校体育伤害救济方面存在的局限

3.1 社会医疗保险对学校体育伤害的救济力有限

通过前述分析可以看出,社会医疗保险制度虽然能够对学校体育伤害事故起到一定的救济作用,但只能对意外伤害、不可抗力等几种原因引起的伤害事故进行救济,救济范围有限。另外,社会医疗保险制度是一项广覆盖、低保障的基础保险制度,它旨在提供一种基础性的保障,所以其对学校体育伤害的救济力度也是有限的。

3.2 制度的设计缺乏补助功能及公平性

我国现行的社会医疗保险制度主要侧重于对已经发生的医疗费用进行救济。比如学校体育伤害致人残疾,制度只就其前期的住院医疗费用提供救济,而没有设计对其后期的康复治疗及生活不便提供些许帮助,整个制度的设计缺乏补助功能。另外,我国城乡二元化的制度设计致使农村学生与城市学生处于不同的社会医疗保险制度之中,得到的救济力度也不相同,比如在财政补助标准、报销比例以及最高报销额度等方面都存在差异,缺乏公平性。

3.3 社会医疗保险对学生群体实行“自愿入保原则”值得商榷

在《城镇居民社会基本医疗保险》的实施方面,国家要求坚持自愿原则,充分尊重群众意愿,应该说这个原则在对居民投保方面是正确的,也是合理的。而对学生群体采取自愿投保原则,则不利于学生普遍参保,不利于对孩子的保护。孩子不仅是父母的孩子,也是国家的孩子,自愿投保原则的运用就相当于父母不把孩子的安全放在心上,对孩子的安全不负责任,在保护孩子的问题上没有尽全力。所以,采用自愿投保原则是不恰当的。对于学生这个特殊群体,应该采取强制性原则,使每一位学生都能被纳入社会医疗保险体系之内。

3.4 制度起报标准设计缺乏灵活性

社会医疗保险制度采取的是“保大病放小病”的原则[10],即设定了一定的起报标准。这个原则的运用有其合理性,但从现实的情况看,标准的设定是“一视同仁”的,即所有的群体都采用同一个起报标准,这对于没有收入的学生群体显然不合适。另外,较高起报标准的实施导致只有一部分可以得到救济,排除了对一些轻伤害的救济,进一步缩小了救助范围,不利于对学校体育伤害事故的救济。

4 完善社会医疗保险制度对学校体育伤害救济的几点建议

4.1 针对学生群体采取“强制入保原则”

我国现存的医疗保险制度除城镇职工医疗保险制度外,全部采用的是“自愿入保”原则。在现阶段我国居民保险意识不强烈的情况下,就会出现入保率不高的问题,尤其是学生群体,因为其认识能力的有限性,致使其普遍防范风险的意识不是很强,从而导致入保不积极、入保率不高等问题。所以,笔者认为,应该出台相应的法律法规,对学生群体采取“强制入保”原则,强化国家对培养下一代应负的责任,争取将每一位学生都纳入社会医疗保险范围之内。

4.2 起报标准的设计应采取差异化原则

我们知道,学校体育伤害事故大部分都为轻伤害事故,达不到住院的标准,现在的起付标准限制了学生得到救济的可能性。这个标准的设计直接限制了对学生群体的救济力度,不利于对学校伤害事故及学生群体疾病的解决,同时也影响了大家入保的积极性。所以,笔者认为,应该采取“差异化的起报标准”设计,即针对不同的群体采取不同的起报标准。比如针对学生这一特殊群体,可以调低报销起付标准,从而为其提供最大限度的保障。

4.3 加强社会医疗保险制度的“补助”功能设计

现行的医疗保险制度主要侧重于解决伤害事故的医疗费用问题,缺乏对受害者的补助功能。笔者认为,应该加强制度的补助功能设计,当发生重大事故时,比如死亡、重大残疾等,除报销一定的医疗费用外,还可以给受害人一定数额的补助金,对其以后的生活提供帮助,使制度更具人性化。

4.4 加快城乡社会医疗保险制度一体化,实现制度公平

我国现在在社会医疗保险方面,城市学生适用的是城镇居民社会医疗保险制度,农村学生适用的是新型农村合作医疗保险制度。这主要是我国的城乡二元化结构导致的,两种制度在救济力度等方面存在很大差别,导致了一定程度上的不公平。随着我国经济的快速发展,并根据构建社会主义和谐社会的需要,应该加快城乡社会医疗保险制度一体化,让所有的学生都享有同样的制度保障,实现制度公平。

[1] 王丽娟.对我国学校体育保险的现状与发展的思考[J].湖北体育科技,2006,25(2):158.

[2] 国家体育总局召开第二次国民体质监测结果发布会[EB/OL].(2006-09-19)[2011-03-18].http://www.gov.cn/gzdt/2006-09/19/content_392601.htm.

[3] 储亚娟.对高校体育场馆责任保险的研究[J].河北体育学院学报,2010,24(6):25-27.

[4] 郑功成.中国社会保障30年[M].北京:人民出版社,2008:124.

[5] 诸文兵.统筹城乡发展视角下的农村体育发展政策[J].河北体育学院学报,2009,23(2):28-30.

[6] 郑雄.浅谈学校体育伤害事故的原因及预防措施[J].广东交通职业技术学院学报,2007,6(1):108.

[7] 马俊驹,余廷满.民法原论[M].北京:法律出版社,2007:993.

[8] 江雪梅,褚宏启.学生伤害事故中的“甘冒风险”[J].江西教育科研,2005(2):26.

[9] 魏振灜.民法[M].北京:高等教育出版,2000:732.

[10] 葛延风,贡森.中国医改:问题 ·根源 ·出路[M].北京:中国发展出版社,2007:134.

The Functionsand L im itations of the Social Medical Insurance in Solving the School Sports In juries Acciden ts

WANG Run1,D ING Hong-na2,JIANGWen-peng3
(1.Department of Sports,Zhejiang University of Technology,Hangzhou 310000,China;2.Department of Physical Education,Hunan University of Science and Engineering,Yongzhou 425100,China;3.Office of Academic and Research Affaire,Shandong College of Traditionl Chinese Medicine,Yantai 264100,China)

The inevitable school spo rts injuries decide the impo rtance of relief after the accidents.Among the different relief ways,the socialmedical insurance should also be an impo rtant relief way.Based on the introduction of the p resent socialmedical insurance system,this paper discusses the possibility and releif range of the socialmedical insurance system to the school sports injury accident,and points out the limitations of the social medical insurance system to the school spo rts injury accident,and then gives some suggestions.

school spo rts;injury accident;socialmedical insurance;relief

G80-051

A

1008-3596(2011)05-0015-04

2011-12-25

浙江工业大学人文社科研究

王 润 (1983-),男,山西运城人,助教,硕士,研究方向为体育法学。