食管癌术后胸胃排空障碍的观察与护理

2011-04-10林宇乔田宝文苏亚楠

黑龙江医药科学 2011年3期

林宇乔,田宝文,苏亚楠

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤。食管部分或全部切除是当今治疗食管恶性肿瘤的主要手段。临床常用的术式是经胸切除病变食管以胃代替食管吻合重建消化道。由于手术切除了支配胃运动的迷走神经干,加之胃被提致胸腔,解剖位置和胃外压力均发生了变化[1]。据文献报道[2],食管癌术后正常的腹腔胃变为去神经化的胸腔胃后,约有0.47%～3.6%的患者并发胸胃排空障碍。胸胃功能障碍不仅能影响消化道的蠕动排空,还因为胸胃膨胀而导致患者肺不张、肺内感染、吸入性肺炎等呼吸系统症状,严重者可引发呼吸和循环系统功能衰竭,也有发生胸胃穿孔的危险。因此早期发现术后胸胃功能障碍的症状,结合原因采取不同的护理对策并实施精心的护理,对治愈此并发症提高手术疗效、促进康复、改善生活质量至关重要。本文总结23例临床护理经验,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1999—01～2009—10我院胸心外科共进行食管癌切除,胃代食管吻合重建手术病例1126例,其中经临床确诊合并单纯性胸胃排空障碍23例,其中男19例,女4例,年龄42～83岁,平均(63.0±5.3)岁,食管中段癌 12例、食管下段癌11例。经左胸手术胸内吻合15例,颈部吻合7例。经右胸手术胸内吻合1例。本组病例均为功能性胸胃排空障碍,排除吻合口瘘和原有心肺功能不全等其它并发症病例。全组均采用非手术保守治疗方法,经临床治疗和护理于术后21～56d,平均(23.16±17.62)d痊愈出院。随访2年均无胸胃功能障碍复发。

1.2 临床表现

全组23例,均于术后4～14d,平均(5.7±1.3)d,在胃肠功能恢复,有肛门排气后,停止胃肠减压。保留胃管。嘱患者少量试验性进流质或半流质饮食后出现消化道梗阻症状。主要表现为进食后恶心、呕吐、胸闷、气促、呼吸加快、呕吐后症状缓解。再次开放胃管引流减压,胃液量800～1500mL/d胃液为深褐绿色,有胆汁成份。无腹胀,听诊肠鸣音正常。

1.3 辅助检查

患者出现临床症状后,立即开放胃管引流减压。胸部X线检查见胸胃明显扩张伴高位液平,上消化道稀钡透视示:钡剂不能完全通过幽门,大部分潴留在胸胃内,胃呈现膨胀改变,蠕动明显减弱或消失。24h后再次复查钡透仍有钡剂残留胃腔内,胃排空延迟。胃镜检查可以通过幽门,无幽门梗阻和胃体扭转及机械性梗阻。

1.4 病因分析

(1)胸胃支配神经功能障碍;食管癌手术时绝大部分不可避免地切断了双侧迷走神经干,胃肠运动的低级中枢遭到破坏,胃壁肌肉失去神经支配可出现暂时性的胃张力降低,胃蠕动减慢或消失、幽门痉挛等是发生胸胃功能障碍的主要原因,同时胃泌素的分泌减少,也影响胸胃的排空[3]。(2)胸胃解剖位置和压力影响;胃的解剖位置由正压的腹腔上移到负压的胸腔,对胃的排空有一定的影响,再加上手术对胃的牵拉、刺激、血管损伤等也是引发胸胃功能障碍的原因。(3)营养不良电解质紊乱;部分食管癌患者术前即存在营养不良、离子紊乱,术后的胃肠减压引流进一步加重营养不良,低蛋白血症等也可诱发和加重胸胃功能障碍。(4)其他;胃肠减压效果不好时则延缓胃肠功能的恢复,进流质过凉过快,精神过度紧张等也可导致幽门痉孪而诱发胸胃排空障碍。

2 护理方法

2.1 消化系统的观察及护理

2.1.1 胃管护理:胸胃功能性排空障碍引起的胃潴留,应给予胃内减压以利于减少胃内容物潴留,从而减轻胃黏膜水肿,恢复胃壁肌肉张力,减轻呕吐、胸闷等症状。对于食管癌手术后患者我们多采用延迟拔胃管时间,一般留置时间在7～10d以上,比常规的剖胸和剖腹手术后保留胃管时间要长,尤其对于年老体弱和心肺功能低下的患者,要提高警惕,做到试验进食时细心观察患者进食后的反应。本组有4例,胸胃功能性排空障碍发生在术后10d以后,胃管已拨出,给予重新留置胃管,这时应选择比术前留置的胃管细一些,插入的长度也应浅些。要持续胃肠减压,严格禁食禁水,且保持胃肠减压的畅通,同时密切观察胃肠减压引流物的性状和量。减压吸出胃液的量与障碍程度有关,可根据减压量多少,初步估计胃排空障碍的恢复情况,有实验研究证明,胃排空的速度和胃内容物的体积呈直线关系[4]。临床工作中我们往往从胃液潴留量的多少,即可简单判断胃瘫的程度。此时应遵医嘱自胃管内注入胃动力药物,吗叮琳、西沙比利等研细自胃管内注入,夹管半小时。每2h用庆大生理盐水(盐水500mL+庆大霉素8万单位)冲洗胃一次,每次 200mL以减轻胃壁水肿,消除炎症。直至胸胃功能障碍完全恢复后,再拔除胃管。

2.1.2 营养护理:本组23例患者,我们均采用分阶段营养支持疗法,早期:时间为1～7d,绝对禁食,给予完全静脉高营养药物(TPN),必要时可输入血、血浆、白蛋白、注意离子补充。此期多建立深静脉置管,护理上做到:锁骨下中心静脉插管处皮肤每12h用碘伏液消毒1次,并更换无菌敷料,防止导管性心内膜炎。中期:时间为8～15d。此期患者胸胃功能已有部分恢复,我们采用以静脉营养为主、肠内营养为辅,逐步过渡到全肠内营养,循序渐进的营养支持原则。对于食管癌病情较重的手术患者术前可考虑留置十二指肠营养管,本组23例中有15例术前留置十二指肠营养管,5例于术后发生胸胃功能障碍后置十二指肠营养管,3例因置管失败等原因行空肠造痰术。此期可自营养管注入肠内营养液,营养液滴入时注意“三个度一个量”既浓度、温度、速度、剂量。温度适宜,建议温度为38～40℃,开始滴入时速度应缓慢,浓度要低,每日总量在50～100mL,观察患者的反应,胃排空较好时逐渐加量,以每日增加50～100mL为宜,护理观察发现对胃肠排空障碍患者小剂量经胃管注入液体,初次入量最佳为50mL,日入量不超过1500mL,这对胃内压的影响最小,有利于胃功能的恢复[4,5]。小量注入如无不良反应逐渐将总量增至2500mL,浓度也逐步增加。滴入速度要24h匀速滴入,每6h用温水20mL冲管一次,护理时,每日监测营养管外露的长度,稳妥固定,保持通畅,注意观察营养液滴入时患者的反应,如有不适、胃胀、呼吸困难立即停止滴入。本组3例患者采用空肠造痰者,自造瘘管注入高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。保持了水电解质及营养的平衡,胃肠功能得到了良好的恢复。造瘘期间注意造痰口周围皮肤,每日更换滴注瓶,导管适当冲洗保持通畅。恢复期:时间为15～20d以上,病人经前两期的治疗和护理,胸胃功能已基本恢复,解除胃肠减压。,严格饮食管理,循序渐进,少食多餐,逐渐由流质饮食向无渣半流质饮食过度,同时值得注意的是进食切忌过凉、过快,食物应以清淡易消化的饮食为宜。对胸胃功能障碍较轻,恢复较快的患者,每期的时间可适当缩短,但要遵循分阶段,循序渐进的营养支持原则。

2.2 呼吸系统的观察及护理

食管癌手术后发生胸胃功能障碍时,患者首先表现在扩张的胸胃造成对周围肺组织的压迫而引起肺不张。此时要严密观察呼吸及血氧饱和度的变化情况。本组病例有15例术后呼吸功能恢复良好后,又出现呼吸增快、平卧困难。我们立即拍胸片及胸部CT检查,结果早期诊断出胸胃功能障碍,这为治疗挣得时机。护理上由于置胃管时间长,吸氧时间也相对较长,对咽部刺激明显,痰多、不易咳出,易并发上呼吸道及肺部感染,因此应加强呼吸道管理和长期辅助吸氧。做好口腔护理,每日两次,保持口腔清洁干净,防止口腔感染。定期用含漱液漱口及擦拭口唇,涂以甘油等润唇剂减轻口干及口唇干燥。鼓励病人咳嗽排痰,指导有效深呼吸,雾化吸人每日两次,加强翻身拍背等胸部体疗。本组有10例出现呼吸困难,呼吸＞28次/分,血氧饱和度在 75%～88%,患侧呼吸音减弱等表现,经上述护理处理后,患者症状改善,未发生呼吸系统合并症。

2.3 体位与活动的护理

指导患者采取正确体位,抬高床头45度角,以防胃液返流导致吸入性肺炎。临床研究认为这种体位可明显减少食管反流,有助于胃排空,减少误吸的风险及能量的消耗,对减少肺疾病的发生也是有益的[6]。对于食管癌术后患者我们建议终生采用半卧位睡眠。卧床期间应定时翻身和按摩,防止褥疮的发生。在病情许可的情况下应早期下床活动,以促进全身功能的恢复,预防肺部的并发症,促进胃肠蠕动,防止腹胀和肠粘连,鼓励并协助病人离床活动,应先在室内扶床活动,再酌情到室外活动或户外散步。