负压抽吸治疗高血压脑出血50例分析

郎洪刚,吴秋涛,赵丁丁,陈弼政

(东莞市塘厦人民医院,广东东莞 523721)

随着微创外科手术技术的发展,微创手术治疗高血压脑出血已被越来越多的神经外科医生所采用。我们收集了2000～2010年间采用CT引导下血肿腔穿刺负压抽吸治疗高血压脑出血50例。积累了较丰富的经验,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

本组资料50例均为我院2000～2010年间的住院病人。男32例,女 18例,年龄 35～72岁,平均 53.5岁。既往有高血压病史者42例,有首次脑出血病史、又再次出血者3例。出血部位:单纯基底节区出血29例,基底节区出血并破入脑室12例,脑室内出血6例,皮质下脑实质内出血3例。出血量:血肿量30～50mL者 29例,血肿量大于 50mL者21例。所有病例均有不同程度的中线结构偏移或脑室受压变型等占位效应。入院时意识清醒者2例,浅昏迷31例,中等昏迷17例,完全偏瘫 38例,不完全偏瘫 10例,2例无偏瘫,中枢性面瘫21例。

1.2 手术时间及手术方法

本组50例均选择超早期手术,其中26例手术时间距发病时间4～5h,24例手术时间距发病时间5～7h。手术方法:本组病例均经CT定位后行钻孔、血肿腔穿刺术,首先依据手术前头颅CT平扫片上血肿最大层面确定穿刺点、穿刺方向、穿刺深度及引流管侧孔间距离等。按术前标记入手术室在局麻下钻颅,直接置入16#脑室引流管入血肿腔,采用5mL、10mL、20mL等不同容积注射器用不同大小压力抽吸血肿。抽吸过程中负压逐步减小,不断调整引流管方向,将抽吸血肿量与CT测量值对照。对脑室内出血则以较小的压力抽吸,估计颅内血肿大部分抽吸后,可用生理盐水反复等量或少量冲洗侧脑室直至清亮为止。术后所有病例均保留引流管备用以便对残余或再发血肿行进一步处理。

2 结果

脑内血肿抽吸血肿量为20～60mL,平均40mL。脑室内出血6例中5例抽吸血肿量达80%以上,1例首次只抽吸血肿20%,剩余血肿术后均经尿激酶冲洗。全组病例死亡6例,死亡率12%。术后次日清醒者18例,一周内清醒者22例,一月后清醒者4例。随访按GOS标准,恢复良好,有轻度神经功能障碍能正常生活者18例(36%),中度病残生活能自理者21例(42%),重残生活不能自理者5例(10%),死亡6例(12%)。

3 讨论

单纯的脑内血肿抽吸术早在20世纪50年代就被提出,但是由于当时诊断水平、手术技巧及医疗设备的限制,多数患者术后残留有大量血肿,其治疗效果欠佳。20世纪80年代末,国内外学者采用头颅CT引导下单纯穿刺血肿腔进行血肿抽吸术治疗,术中清除部分血肿(29%～85%),取得了一定的疗效。

目前大多学者认为:高血压脑出血是由于长期高血压导致脑动脉玻璃样变性或纤维样变性及微动脉瘤破裂出血所致。脑出血后20～30min左右形成血肿,6～7h后形成水肿,12h达中度水肿,24h后达重度水肿,70%病人2h后出血停止[1]。1961年Fisher就认为高血压性脑出血多为一次出血,而非少量持续出血,且血肿变化大多发生在起病后3～4h以内,尤其以高血压控制不理想有关。1977年Kaneko等提出高血压脑出血应超早期手术,即出血后7h内手术[2]。国内学者亦提倡出血后6h内手术[3],理由是尽早解除血肿对周围脑组织的压迫,减少继发性损伤。Wagner等在猪脑出血模型中证实,出血后3h清除脑内血肿,其占位效应和血肿周围的脑水肿在24h内显著减轻[4]。根据我们以往开颅手术经验,高血压脑出血脑内血肿,4～6h左右血肿除出血点血块粘连紧密外其余均呈“稀糊样”,血肿间粘合疏松,便于在低负压下抽吸。本组50例患者大部分在颅内出血后4～5h内行抽吸术,实践证明,首次穿刺抽吸如果抽吸血肿量的60%～70%,周边脑组织压迫及毒性反应即可得到一定的缓解,最大限度地防止脑继发性损伤。脑室内出血因为脑室内脑脊液及脑博动的作用,出血一般呈液态,又易于吸除,配合生理盐水冲洗均能最大限度清除,达到满意的治疗效果,病人恢复较快。

脑内血肿穿刺抽吸因血肿腔内压力下降过于迅速,术后一旦血压升高或波动,极易引起再出血。术中及术后脑内再出血是负压穿刺抽吸术的常见并发症,发生率是 4%～16%[5],其原因为原破裂血管再出血或新的血管损伤出血。本组50例病人中6例术后次日出现不同程度的再出血,表现为病人清醒后头痛突然加重,经头颅CT平扫后再次行血肿腔血块抽吸及尿激酶冲洗,病人恢复良好。我们认为预防术中或术后再次出血的方法如下:①术中仔细阅读CT片,确定血肿形态,在CT导引下沿血肿最长径置管,确保导管在血肿腔中心。②术中术后确保血压稳定在正常范围之内,一般收缩压130～150mmHg,并配合使用降压药稳定血压。③在血肿腔内抽吸血肿,虽然小容量注射器能保证低压,少量、缓慢、多次抽吸等特点,但我们也观察到在连续抽吸时往往因为抽吸间隙换管的停顿致使下一管不能自如抽吸导致失败。因此一般首先以大容量注射器为妥,待大部分血肿吸除后换小容量注射器操作。这样既可以在血肿较多时保证抽吸的足够压力,抽吸的流畅,也能避免在血肿较小时因大容量注射器抽吸时负压较难控制而导致的正常脑组织损伤或出血。④本组病例血肿抽吸负压,依据发病时间不同、头颅CT平片中血肿之CT值而定,最多不超过65kPa。发病时间愈短,抽吸压力应愈小、速度愈慢。我们体会:血肿形成在4h内或 CT值在30H左右则抽吸负压应在30～35kPa以下,对脑内血肿一旦负压抽吸不能抽出时,最好以加用庆大霉素的生理盐水冲洗至清亮为止,必要时手术清除。⑤对血肿腔的负压抽吸最好是头颅CT监视下进行,如血肿吸除达70%～80%即可酌情停止抽吸并可即时行头颅CT平扫以了解残余血肿情况,要尽可能避免高压回推造成损伤出血。对残余血肿量超过20mL以下者,则于术后24h后经引流管行尿激酶冲洗。脑室内血肿术后配合腰穿治疗。负压抽吸治疗高血压脑出血虽然操作简单疗效满意,但对GCS＜5分,双瞳孔散大,去脑强直或四肢弛缓性瘫痪,血压不高反而低于正常值,头颅CT平扫显示环池消失及中线部位大血肿则不宜采用;如果血肿量及年龄均较大、伴有其它疾病而不能耐受手术者负压抽吸倒不失为一种积极的选择。

[1]赵继忠,倪明.微创手术治疗脑深部病变[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(4):293-295

[2]Kaneko M,Tanaka K,Shimada T,et al.Long-term evaluation of traul-early operation for hypertensive intracerbral hemorhayein 100.caces[J].J Neurosurg,1983,58(6):838-842

[3]王建清,陈衔城,吴劲松.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(1):21-24

[4]Wagner KG,XiG,Hua Y,et al.Dftra early clot aspiration after fysis with tissue pfas minogen activator:edema reduction and blood-brain barrier protection[J].J Neurosurg,1999,90:491-498

[5]张国瑾,赵增荣.国外脑血管疾病研究进展[M].北京:中国医药科技出版社,2000,486-494