彩超定位经皮肝穿刺双腔静脉导管置入引流治疗细菌性肝脓肿

任继媛 刘建辉 李全福 邵青龙 郭超 钟永刚

细菌性肝脓肿是临床常见的严重感染性和消耗性疾病，病情危重且并发症多，处理不当可危及患者生命。文献报道病死率为11% ～13%［1］，死亡主要原因是败血症和感染中毒性休克。内科治疗为静脉应用广谱抗生素，但常因肝脓肿壁厚，抗生素难以进入脓腔而效果不佳［2］。外科治疗多采用手术切开引流的方法，但对全身情况较差，中毒症状较重，内科疾病复杂的患者麻醉和手术风险增大。随着介入超声技术的不断发展，使诊断与介入治疗一体化。超声引导下穿刺置管引流成为治疗细菌性肝脓肿的首选方案［3］，已基本替代传统的手术治疗。我院2007年6月至2010年6月采用彩超定位经皮肝穿刺双腔静脉导管置入冲洗引流治疗细菌性肝脓肿28例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男11例，女17例;年龄25～87岁，平均年龄46岁。临床表现有肝区疼痛，肝肿大、高热寒战等，查体肝区有叩击痛，腹平软，多无反跳痛及肌紧张。出现感染中毒性休克表现13例。白细胞﹥20×109/L者10例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)110～340 U/L，血胆红素正常或轻度升高。超声、CT检查提示肝脓肿直径5～10 cm，壁厚呈晕轮征，伴有冠心病4例，慢性阻塞性肺、肺心病5例，脑血栓后遗症4例，糖尿病9例，慢性肾功能不全2例。并发2种以上内科疾病者11例。

1.2 穿刺引流器械 GE生产 VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.8～5.0 MHz自带穿刺架;日本八光18G PTC肝穿针;北京天地合公司生产双腔中心静脉导管(16G/20 cm)。

1.3 操作方法 患者取仰卧位或左侧卧位，彩超检查了解肝脓肿位置、大小、有无分隔、液化程度及周围脏器情况，以选择穿刺点和穿刺道。原则上应选择最短的穿刺路径，并经过一段正常肝组织，针尖置于脓肿中心位置，以减少胆漏发生。针道要避开肝内的大血管，以防止窦道出血的发生。采用Seldinger法穿刺置管。具体操作为18G肝穿针沿彩超穿刺道进针，达脓腔后拔出针芯，插入导丝，顺导丝将双腔静脉导管置入脓腔内3～4 cm，拔出导丝，抽取脓液，双重缝合固定导管于皮肤。抽取脓液标本送镜检和细菌培养、药敏试验。采用双腔静脉导管冲洗可形成循环，以获得通畅引流。同时全身给予抗感染、纠下酸中毒、补液、维持水电解质平衡、酸碱平衡、营养支持等治疗以改善患者全身状况。

2 结果

28例患者穿刺置管引流均获成功，无胆漏、出血、气胸、导管脱落等并发症发生，无死亡病例，无中转开腹病例。全部患者穿刺置管后脓液引流通畅，全身感染中毒症状迅速缓解，使患者转危为安，痊愈出院。

3 讨论

细菌性肝脓肿是发生在肝脏的急性化脓性炎症，多为原发，部分合并有肝内胆管结石和肝脏肿瘤［4］。病变早期可采用广谱抗生素治疗，待病变液化脓肿形成后，则需脓液引流治疗。传统方法为手术切开引流。随着超声的临床应用，现代影像学技术的不断提高，超声引导定位肝穿刺置管引流治疗肝脓肿逐渐占居主导地位。此方法既可明确诊断，又使患者得到了有效的治疗。据统计:其诊断准确率为98%，治疗成功率97.1% ～100%［5］。操作过程中穿刺置管、抽脓、冲洗及注药均在彩超下实时监控，准确率高，避免了医源性损伤。应用双腔中心静脉导管冲洗可形成循环，引流彻底、灌洗方便，具有穿刺准确、不易损伤大血管和胆管的特点。穿刺置管后反复冲洗可将脓液自引流管基本排出，并降低脓腔内压力，改善血液供应，从而促进炎症消退。置管后又能进行脓腔局部灌洗治疗，使脓腔内脓液得到彻底清除，无死腔脓液残留。并经引流管向病灶部位注入抗生素，使高浓度药物直接作用于病变部位的细菌，细菌被杀灭，炎症消除，明显缩短病程［6］。同时，抽出脓液可进行细菌培养和药敏试验，用于指导临床医生选择有针对性的抗生素，肝脏血管丰富，组织再生修复能力强，短时间内脓腔即基本愈合。由于避免了麻醉、气管插管、开腹手术的打击，提高了患者的耐受性。使患者转危为安，平稳度过危险期，全身状况得以有效的控制和改善。

超声定位肝穿刺置管引流的适应证和禁忌证:对肝脓肿影像学诊断和定位明确、脓肿壁已形成，病灶液化且直径5～10 cm，凝血功能正常，无合并需手术处理的腹腔内疾病(如胆道结石)，患者拒接手术或全身情况差不能耐受手术者均可行超声定位肝穿刺置管引流治疗;脓肿直径在3～5 cm者可行一次性穿刺抽脓、注药，不必置管持续引流，结合内科抗感染治疗可治愈;脓肿直径﹤3 cm者经内科抗感染和支持治疗多可治愈，无需穿刺引流。对于肝脓肿位置较深，包括特殊部位，如尾状叶、膈顶部及左外叶脓肿;脓肿直径﹥10 cm合并中毒性休克、败血症;脓肿已破溃造成腹膜炎或破入胸腔形成脓胸;脓肿并发胆道出血、胆道梗阻和急性黄疸;脓肿性质不明或同时合并肝硬化腹水、肝癌或肝内胆管结石等;及有明显出血倾向者及穿刺时患者无法配合者均应视为禁忌证［7］。

超声定位肝穿刺置管引流常见的并发症有出血、感染、胆漏、导管滑脱、导管引流不畅、注药外渗、肝破裂等，最常见的为出血和导管引流不畅。为确保引流通畅，减少并发症的发生，笔者体会在穿刺和治疗过程中应注意以下事项:(1)充分术前准备，严格掌握适应证。(2)应选择最短的穿刺路径，避开大血管并经过一段正常肝组织，针尖置于脓肿中心位置。(3)操作在超声下实时监控，嘱患者屏住呼吸，进针要迅速准确，并时刻注意针尖位置，以随时调整穿刺针的位置。(4)为获得满意的引流效果，脓腔内置管长度适宜，过长易形成导管扭曲，折叠，还可能导致患者疼痛;过短则易造成导管脱落，笔者认为以3～4 cm为宜。同时采用双腔管冲洗可形成循环，有利于通畅引流。并适当变换体位以利于脓腔底部脓液及时引流。(5)60%的术后并发症发生在最初的2 h，80%发生在4 h，床旁超声检查既可减少患者活动，避免引流管的滑脱，又可及时发现出血胆漏及观察引流管头端位置情况。(6)感染:应尽量避免多次穿刺并在穿刺成功后尽快抽去大部分脓液以减小脓腔压力，以免脓液外溢，减少脓液自引流管侧孔渗入肝内血管及流入腹腔，引起菌血症和弥漫性腹膜炎。(7)肋间神经痛:为避开肋间神经，于下一肋骨的上缘进针。(8)对肝硬化凝血机制差者，为防止拔管后出血，拔管时可边退管边注入止血胶。(9)对于脓液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意义。糜蛋白酶能够消化溶解变性蛋白质，使脓液、坏死组织及血凝块等液化稀释，易于排出，促进创面净化、肉芽组织新生及脓腔愈合。(10)糖尿病是细菌性肝脓肿的重要危险因素，有报道细菌性肝脓肿合并糖尿病患者比例在14.9% ～40%，积极有效的控制糖尿病，才能取得满意的疗效。

笔者认为患者体温恢复正常，肝区疼痛症状消失，白细胞计数和分类恢复正常，引流液色清或淡黄(含胆汁)，每日引流量＜10ml，超声检查显示脓腔基本消失(表现为杂乱回声区，后方可伴声影)，脓肿明显缩小(直径﹤3 cm或直径缩小﹥50%)则可拔除引流管。超声定位肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿作为一种微创的治疗手段，操作简便安全可行，可迅速缓解感染中毒症状，使患者转危为安，可作为细菌性肝脓肿外科引流的首选方法。

1 张维建，蒋飞照，韩少良，等.腹腔镜肝脓肿切开引流适应证与疗效分析.肝胆胰外科杂志，2007，19:383-384.

2 代向党，潘正常.CT引导下经皮穿刺肝脓肿置管引流术临床应用.实用诊断与治疗杂志，2008，22:129-130.

3 胡蓉，张龙方，龙丽娟，等.超声在细菌性肝脓肿诊断及治疗中的应用.临床医学研究，2008，25:55-57.

4 姜洪驰，陈孝平主编.实用肝脾外科学.第1版.北京:科学出版社，2003.162-163.

5 王洪波，侯秀娟.超声引导经皮经肝穿刺治疗肝脓肿临床疗效观察.哈尔滨医科大学学报，2007，4:399-400.

6 吴汉良.超声引导下穿刺置管引流治疗肝脓肿88例临床分析.中国基层医药，2009，16:418..

7 Sommariva A，Donisi PM，Leoni G，et al.Pyogenic liver absceess is drainage always possible.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18:435-436.