三种手术入路治疗肱骨髁间骨折的疗效研究

王日光,周世泰,李 众,李晓涛

(佳木斯大学附属第一医院骨科,黑龙江佳木斯 154003)

由于肱骨远端解剖结构复杂,骨折处对位、对线较差,经常形成分离移位,要达到解剖复位、可靠固定,又能早期功能锻炼、恢复肘关节功能的目的,一直是骨科相关课题研究的一个难点。在成人骨折中,肘部骨折约占7%,在肘部骨折中约有30%涉及肱骨远端[1]。肱骨远端骨折中约96%为国际内固定协会AO分类中的C型骨折,累及内外侧双柱及关节面[2]。我院骨科于2005—10～2010—03手术切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折31例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按AO/ASIF分型标准:C1型8例,C2型14例,C3型9例。男19例,女 12例。年龄 18～58岁,平均 33岁。左侧13例,右侧18例。其中闭合性骨折26例,开放性骨折5例。伤后至术前时间6h～10d。非急诊肱骨髁间骨折患者在术前常规行16排螺旋CT三维成像重建肘关节,以明确伤情,确保术前诊断无误,合理评估手术术式。

1.2 手术方法

针对三组病例,分别按三种不同入路暴露骨折部位。臂丛或全身麻醉后,肱三头肌舌状瓣入路组(共8例):将肱三头肌腱腹接合部“Λ”形切断,向远端翻转,屈肘切开关节囊,显露骨折部位。经尺骨鹰嘴“V”形截骨入路组(共14例):在距尺骨鹰嘴尖1.5～2 cm处确定截骨平面,自尺骨背侧向掌侧钝角“V”形截骨,截骨平面垂直于尺骨纵轴。术中注意截骨动作切忌粗暴,以防止截骨平面不平。截骨注意事项:截骨时尽量避免使用摆锯,因可造成骨量丢失,不利于术后鹰嘴复位。先用直径2.0cm钻头沿截骨线间断钻孔,再用薄骨刀凿断全层骨质,将带有肱三头肌腱的截骨块向近侧翻转,完成骨折断端显露。肘关节内外侧切口入路组(共9例):取肘关节内外侧纵行切口,游离尺神经并用塑料手术拉钩牵开,以保护尺神经不受损伤,沿肱三头肌内侧和外侧间隙剥离肱三头肌,显露肱骨远端骨折部位。一般按以下3个步骤行肱骨远端骨折复位:首先将肱骨远端双髁复位,以克氏针、拉力螺丝钉或骨栓将肱骨髁间骨折断端骨块固定牢靠,尽可能使肘关节面达到解剖复位。然后以克氏针自内外髁暂时将髁部与肱骨干骺端固定。最后将已复位在一起的髁部以“Y”形钢板、重建钢板或肱骨远端锁定钢板内固定。克氏针视钢板固定情况可拔出或是留置。复位内固定应尽量达到肱骨远端的解剖复位,保持肱骨远端前倾角,内固定螺钉应避免穿入鹰嘴窝和冠状窝而影响今后肘关节的前后屈伸功能。如果内固定物植入对尺神经有影响,应行尺神经前移术,以防止术后出现尺神经炎。尺骨鹰嘴截骨复位后采用2枚相互平行的克氏针,再结合张力带钢丝内固定。

1.3 术后处理

术后3～5d给予抗生素每日一次,24～48h后可视情况去除引流,尺骨鹰嘴截骨入路组和肘关节内外侧切口入路组术后3～7d肘关节可行早期功能锻炼。肱三头肌舌状瓣入路组术后石膏外固定3周,再行肘关节功能锻炼。三组病例分别于术后1、2、3、6个月及 1年复查 X线片,了解骨折愈合及并发症情况,便于随访。

2 结果

三组病例均获随访,随访时间 8～30个月,平均18.4个月,骨折全部愈合,愈合时间3～6个月,平均4.2个月。采用改良Cassebaum评分系统评定肘关节功能,尺骨鹰嘴截骨入路组:优10例,良2例,可 2例,优良率85.7%;肱三头肌舌状瓣入路组:优4例,良 1例,可2例,差 1例,优良率62.5%;肘关节内外侧切口入路组:优5例,良1例,可2例,差1例,优良率66.6%。各组病例均无切口感染、骨化性肌炎及尺神经炎等骨折术后早期及远期并发症。

表1 三种手术入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较

从以上结果得知,经尺骨鹰嘴截骨入路的疗效优于经肱三头肌舌状瓣入路和肘关节内外侧切口入路(P＜0.05)。经肱三头肌舌状瓣入路和肘关节内外侧切口入路疗效无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

肱骨髁间骨折是严重的关节内骨折,骨折断端移位明显,对位对线差,邻近小关节常被累及,肘关节面遭到破坏,且多伴有软组织的广泛撕裂及侧副韧带损伤,手法复位难以达到满意效果[3]。并且长时间外固定易导致关节僵硬、骨化性肌炎、废用性肌萎缩等骨折术后并发症,病人日常生活受限。临床为早期恢复肘关节功能,目前多主张手术治疗,手术入路的选择是影响术后肘关节功能恢复的关键因素之一[4]。尺骨鹰嘴截骨入路是最常用的术式之一[5],术中将尺骨鹰嘴及肱三头肌向近侧翻转,充分显露骨折断端,利于在直视下行骨折复位内固定,节约手术时间,尚可直接观察肱骨远端前方关节面的损伤情况,利于肘关节面的解剖复位[6]。采用尺骨鹰嘴截骨入路还可减轻术后软组织与骨组织粘连,减轻术后肘关节僵硬的发生,即使发生关节僵硬,也可减轻僵硬程度,具有力学和生物学优势。但上述方法不妥之处是须将尺骨鹰嘴切断,再以克氏针张力带固定,不仅损伤了尺骨鹰嘴关节面,而且增加内固定物的应用及加大肘部人为损伤程度,可能造成骨折延迟愈合和不愈合,形成假关节及创伤性关节炎。肱三头肌舌状瓣入路的优点是操作方便、显露充分,缺点是对肘关节前方显露较差,破坏了肱三头肌的连续性,创面出血多,术后肌肉肿胀较重,易形成瘢痕组织,并发术后软组织黏连,影响肱三头肌肌力和关节活动度,且术后常须外固定,不利于肘关节早期功能锻炼。肘关节内外侧切口入路的优点是不破坏伸肘装置,软组织损伤小,创面出血少,并发症少。该术式的缺点是须两个切口,增加手术创伤及术后感染可能,且对肱骨远端关节面显露较差,容易并发尺神经损伤可能。治疗效果的好坏与下列因素有关:手术适应证和手术时机的选择,软组织损伤情况,手术入路的选择,骨折是否解剖复位,是否坚强固定,是否早期功能锻炼。近五年来,以我院骨科治疗肱骨髁间骨折的临床经验,我们主张采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折,该术式术野显露较好,便于复位及内固定,术后关节功能恢复较快,并发症较少。另外,肘关节早期功能锻炼相当重要,早期功能锻炼对于关节内骨折患者在防止肌肉纤维化、关节僵硬、恢复关节功能等方面优势明显。

[1]Anglen J.Distal humerus fractures review[J].J Am Acad Orthop Surg,2005,13:291-297

[2]McCarty LP,Ring D,Jupiter JB.Management of distal humerus fractures review[J].Am J Orthop,2005,34:430-438

[3]唐绪军,周传凯,王晓梅,等.鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折[J].中国骨伤,2009,(5):331-333

[4]吴永伟,殷渠东,陆尧,等.三种手术入路内固定治疗肱骨髁间骨折效果分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(9):825

[5]文会龙,夏荣华,黄小斐,等.尺骨鹰嘴截骨双钢板法治疗肱骨髁间骨折[J].中国医药指南,2009,7(7):92-93

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