电复律转复房颤伴长RR间期病例分析

李素花

心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常之一。绝大多数房颤发生于器质性心脏病的基础上，少数为原因不明的孤立性房颤，且随着年龄增长其发病率增高。及时将房颤患者转复为窦性心律可增加心搏量，改善心功能，防止心房内血栓形成和血栓栓塞。但目前的抗心律失常药物均可引起心动过缓，故心动过缓伴长RR间期的房颤患者使用受限。为进一步了解电复律对心动过缓伴长RR间期房颤患者的治疗效果，我院对2006年1月至2009年12月收治的15例心动过缓伴长RR间期的房颤患者给予电复律治疗，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例均为心动过缓伴长RR间期的房颤患者，其中男10例，女5例;年龄18～60岁。孤立性房颤5例，高血压病6例，冠心病3例，心肌病1例。房颤持续时间44～48 h，患者清醒状态下心率50～60次/min，长 RR间期1.5～1.8 s，睡眠状态下心率40 ～50 次/min，长 RR 间期1.5 ～3.0 s。复律前首先做二维超声心动图检查，排除左心房及其他心腔内血栓，左心房内径(LAD)＜55 mm。X线胸片要求心胸比例小于55%，排除肺瘀血、肺水肿。复律前禁用洋地黄类药物。

1.2 方法 复律前常规查血肾功能，心肌酶，若有低钾、酸中毒应及时纠正，使血钾＞4.5 mmol/L。检查除颤器同步性能是否良好(保证在R波下降支上放电而不是在易损期放电)。准备齐全急救药品、吸引器、气管插管、心电图机。患者空腹，排空小便，吸氧，心电监护，建立静脉通道，仰卧于木板床上，测血压，观察心率，选择以R波为主的心电示波导联。电极板上均匀涂上导电糊备用。静脉缓慢注射地西泮20～30 mg(若注射后仍清醒可追加10 mg)，当患者进入朦胧状态时复律。选择“同步”按钮，将除颤器充电100 J，电极板分别放置在右侧胸骨缘第二肋间和心尖部，使电极板紧贴胸壁放电。若1次复律不成功可增加电量，直至复律3次或电量达300 J为止。放电后立即观察示波心律，心脏听诊并作心电记录，测血压、呼吸，观察神志情况，直至完全清醒。

1.3 疗效判定 窦性心律至少持续1 min为电复律成功，成功后24 h维持窦性心律者为早期有效率，复发者为早期复发。

2 结果

2.1 复律疗效 15例患者均转为窦性心律，转复后窦性心律不能维持1例，早期有效率为93.3%，其中1例电复律功率首先使用100 J，未能转复后改为200 J成功转复。

2.2 不良反应 患者转复后均未发生栓塞并发症。心肌酶轻度升高2例，48 h后降至正常。前胸部及四肢疼痛6例，24 h后疼痛减轻。复律成功后24 h动态心电图监测无1例窦房结传导阻滞、房室传导阻滞及室性心律失常发生。且患者清醒状态下心率60～90次/min，睡眠状态下55～70次/min。

3 讨论

我国人群中房颤患病率为0.77%，标准化率为0.61%，据此估计我国房颤患者在 1 000万以上［1］。Nademanee等［2］于2004年通过复杂碎裂电位消融术，证明房颤产生的部位主要集中在房间隔、肺静脉周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区和冠状窦口等部位。这些部位都易于发生折返的区域。Goette等［3－5］报道房颤时心房肌细胞结构改变和间质纤维化使心房结构重构、电重构以及离子重构，从而使心房肌有效不应期缩短，有效不应期不均一，电传导不均一，局部传导阻滞或折返。因此在体表心电图表现为P波消失，代之以形态、振幅不等的f波，RR间期绝对不等。房颤伴长RR间期(≥1.5 s)是否诊断二度房室传导阻滞观点不一，有学者认为，房颤合并长RR间期为二度房室传导阻滞，并制定出了合并二度房室传导阻滞的条件:(1)出现3个≥1.5 s的RR间期;(2)连续10个f波未下传心室;(3)平均心室率＜40次/min;(4)出现室性逸搏［6］。而另有学者认为这并不是二度房室传导阻滞，而是受迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的［7］。

本组15例房颤患者虽有心动过缓及长RR间期，但清醒状态下长RR间期的发生频度、长度明显少于睡眠时，依据相关文献［8，9］考虑为非病理性房室传导阻滞。给予同步直流电复律，14例成功转复后24 h动态心电图监测无1例窦房结传导阻滞、房室传导阻滞及室性心律失常发生。

体外同步直流电复律操作简单，所需时间短，成功率高，可控制性强，安全性大，不良反应小。目前，尽管导管射频消融治疗房颤取得了巨大成就，但我国仅有小部分患者能够应用导管消融治疗。传统的抗心律失常药物在心动过缓合并长RR间期的房颤患者中使用受限。因此，同步直流电复律对此类患者的治疗更为重要。临床医生应严密观察长RR间期发生的频度、发生时间及长度，及时作出正确的判断和治疗，尽早复律，减轻心脏重构，使患者获益。

1 郑文武，黄昌成，张晓刚.心房颤动分子机制的研究现状.现代医药卫生，2007，23:73-75.

2 Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43:2044-2053.

3 Goette A，Staack T，Rocken C，et al.Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol，2000，35:1669-1677.

4 江洪，黄从新，唐其柱.肺静脉异常电活引起持续性心房颤动的电生理特点和消融治疗.中华心血管病杂志，2004，32:211-213.

5 伍伟锋，黄从新，刘唐威，等.心房颤动患者心房组织连接蛋白40和连接蛋白43基因转录表达的研究.中华心血管病杂志，2002，30:221-224.

6 卢喜烈主编.现代动态心电图诊断学.第1版.北京:人民军医出版社，1995.362.

7 郭继鸿.迷走神经性房颤.临床心电学杂志，2000，9:51-52.

8 任振芳，方丕华，马坚，等.永久性心房颤动合并长RR间期的临床意义.中国医刊，2007，5:29-30.

9 庞伦祥，梁永华.动态心电图对心房颤动合并长RR间期的临床分析.临床心电学杂志，2005，14:259-261.