经皮空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折

王自力,丁韶龙,郭志敦

(三门峡市中心医院骨科,河南三门峡 472000)

随着交通运输、建筑业的迅速发展,临床上青壮年股骨颈骨折日益增多。股骨颈骨折的治疗有多种方法可以选择。从闭合复位内固定、切开复位内固定到人工关节置换,股骨颈骨折由于解剖结构及生物力学的特殊性,如何提高骨折愈合率、降低股骨头缺血性坏死的发生成为临床治疗的重点及难点问题。2000年 3月 ～2007年 10月,三门峡市中心医院采用闭合复位、经皮穿入空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折 36例,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中男 30例,女 6例;年龄 16～50岁,平均 36岁。左侧 14例,右侧 22例。致伤原因:交通事故伤 19例,建筑施工坠落伤 15例,跌倒摔伤 2例。病例均为闭合性骨折。同时合并其它骨折22例,其中Colles骨折8例,踝关节骨折 5例,骨盆骨折 2例,前臂骨折 3例,腰椎压缩性骨折2例,跟骨骨折2例。骨折Garden分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型 2例,Ⅲ型 14例,Ⅳ型 18例。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行。患者取仰卧位于骨科牵引手术床上,外展屈髋屈膝位轴向牵引,然后内收内旋下逐渐伸直患肢。在“C”型臂X线机监视下了解骨折复位情况,争取达到解剖复位或基本解剖复位,对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折不必进一步复位。在C型臂 X线透视正位下确认骨折解剖复位或依照Garden指数[1]即正位片上骨小梁角度在 150°～180°之间即可。固定患肢置于外展、内旋15°位,在股骨大转子下1.5 cm、2.5 cm处,透视下沿股骨矩压力、张力骨小梁交汇处向股骨头颈方向钻入 3根导针,针尖梢透过关节软骨面。此时再次透视正位及蛙式位证实骨折复位良好、导针位置正确。沿导针方向拧入 3枚长度适宜空心加压螺钉,钉尖至软骨下骨0.5 cm,根据骨皮质坚硬程度情况选择是否使用螺钉垫圈。手术时间 20～40 min,平均34 min。合并骨折给予相应治疗。

1.3 术后处理 单纯股骨颈骨折患者,一般术后第2 d即可床上坐起,行股四头肌舒缩功能锻炼。根据骨骼质量及全身情况,1～3周后开始在双拐保护下不负重活动。根据复查的 X线片结果指导患者逐渐负重锻炼。3个月内执行“三不”,即不盘腿、不侧卧、不负重,6个月后影像学证实骨折愈合且无股骨头坏死方可弃拐负重行走。

2 结 果

本组随访 33例,随访时间 8～84个月,平均 38个月。术后住院 7～20 d,平均 14 d。骨折愈合率89%,骨折愈合时间 6～11个月,平均 8个月。骨折不愈合2例;MRI随诊发现股骨头坏死5例,因仅髋关节轻微困痛未进一步治疗。参照张振兴等[1]评定标准:优21例,良8例,差4例,优良率82.5%。

3 讨 论

股骨颈骨折多发于老年人,而青壮年股骨颈骨折发生主要由于高能量的创伤所致。因血供的特殊性,股骨颈骨折后骨折不愈合、晚期股骨头缺血性坏死、塌陷,一直是创伤骨科中的重点及难点问题。青壮年股骨颈骨折具有以下特点:①骨密度正常;②创伤机制多为高能量暴力;③骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折;④股骨头缺血改变后多伴有明显症状;⑤人工关节置换术效果不佳[2]。

股骨颈骨折治疗的关键是利用良好的复位和固定来提高骨愈合率。近年来空心螺钉等内植物及技术的不断发展,使患者可以尽早进行功能锻炼,而经皮植入螺钉,创伤小,恢复快,符合微创化潮流,是目前提倡的方法。空心加压螺钉具有强有力的加压作用,股骨颈中 3枚平行螺钉呈三维立体固定,符合生物力学原理,几乎可抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力[3],有利于骨折愈合,并能使患者早期功能锻炼,防止骨折后长期卧床的相关并发症。

笔者操作体会有如下几点:①在定位针植入后以及螺钉固定之后都应在 C型臂下透视股骨颈正位与蛙式位像,不应因 C型臂操作烦琐而放弃蛙式位,因为正位下位置满意的螺钉可能在蛙式位上显示已经穿出骨皮质。②螺钉拧入后螺纹必须跨过骨折线,钉头位于股骨头软骨下骨 5mm为宜,钉尾则要紧贴骨皮质以起到加压作用,必要时加用钉尾垫。③钻入导针时要注意前倾角和颈干角。钻针过程中如果有落空感,说明已经穿出骨皮质。另外使用空心钻头备好钉道后,可以用细探针探查钉道四壁以确认是否穿出。④重视螺钉在股骨头内的位置,因其关系到骨折术后的稳定程度和保证骨折面的压应力。三钉呈平行或正、倒三角形排列。经解剖学及生物力学研究证实,三钉呈平行或正、倒三角形排列固定后,其强度均可有效地防止骨折端旋转,并且能增加骨折端的稳定性。固定物应置于股骨矩、股骨头中心,因此处骨质致密,有利于固定,不应置于股骨头的上方。李子荣[4]认为,螺钉不应进入股骨头的后上部(负重区)以免损伤外骺动脉的上部分支,影响骨折愈合率。本组 2例因螺钉太靠近股骨头负重区(股骨头的上方),出现股骨头被切割。⑤复位手法要轻柔,避免暴力复位而加重损伤股骨头血运。⑥有学者研究发现,关节囊内压力是影响股骨头血供的重要因素,且成正相关。因此术中将 3枚导针钻透股骨头软骨面,对囊内积血起到引流减压作用,可改善股骨头血供,预防股骨头坏死。⑦股骨颈骨折术后,告知患者不侧卧,不盘腿,不负重,过早负重常造成骨折不愈合及股骨头坏死塌陷。因此指导患者合理锻炼,配合治疗,应是股骨颈骨折的重要治疗措施之一[5]。

影响股骨颈骨折愈合因素较多,主要是骨折复位质量、内固定稳定性及术中微创技术应用等。该手术方法具有快捷、简便、损伤小等特点,兼有对骨折端加压,抗旋转,减少剪切应力的功能,使患者早期活动,减少长期卧床所产生一系列并发症,降低死亡率,是一种较为理想的方法。

[1] 张振兴,张碧煜,严照明.空心钉内固定加股方肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折 [J].中国矫形外科杂志,2005,2 (13):270.

[2] 危 杰,王满宜.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(1):5-9.

[3] 陈家禄,吴秀枝,彭 昊,等.股骨颈骨折四种内固定物的生物学研究[J].中华实验外科杂志,1998,15(4):333.

[4] 李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死[J].中华创伤骨科志, 2004,6(5):488.

[5] 胡安文,曹盛俊,廖 瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(1): 24-26.