热秘证症状对热秘证诊断贡献度的研究

王诗晗 王文萍 喻明 王垂杰

中医辨证、西医辨病，病证结合，是目前中医及中西医结合临床及科研的主要模式。常见病中医证候规范化和标准化是中医国际化的前提和基础。本研究以功能性便秘(热秘证)为例，在文献研究的基础上进行德尔菲法专家咨询，问卷内容涉及到中医症状的属性及其对疾病、证候的特异性；症状对证候的重要性(含五级分及贡献度调查)；临床上热秘证症状出现频率；症状轻中重分级描述；最后通过数理统计得出第一轮问卷结论。本文仅就德尔菲法第一轮专家问卷热秘证的症状对中医证候重要性排序即贡献度的相关调查进行统计报告，其它方面的问卷调查结果及后续研究另行报告。

1 研究方法

1.1 调查问卷设计

在参考中医内科七版教材、《中华人民共和国行业标准·中医病症诊断及有效标准》以及《中药新药治疗便秘的临床研究指导原则》诊断标准。查阅中国知网及维普数据库近20年关于便秘中医证型分布及证候构成的文献，统计出该证的症状构成(含舌脉)共计38条，对相同、相近条目予以压缩、合并，确定大便干结等14条症状(含舌脉)列入备选条目池。对此症状群调查关于其对中医证候的重要性等方面的问题。专家按照症状对中医证候重要性从重要到不重要分别以1、2、……17进行排序。问卷设计为开放式问卷，即如专家认为重要且临床出现频率较高的症状及其相关信息未列入问卷问题的，可在问卷表格下方的其他栏中进行填写。

1.2 预问卷

正式问卷前进行预问卷，在辽宁中医药大学及附属医院选择7名从事中医证候、临床、新药临床试验等方面研究的专业人员组成预问卷专家小组，并召开研讨会，通过充分讨论及问卷试做，提出问卷修改意见，增加“排便次数减少”、“排便时间延长”及“排便困难” 这些相对独立又与疾病密切相关的症状，备选条目增至17个。

1.3 专家遴选及权威度调查

按照德尔菲专家问卷对专家数量、权威性及代表性的要求[1]，结合组织调查的可行性及时间紧迫性原则进行专家遴选。第一轮专家咨询选择了30位具有副高级以上职称从事便秘临床医疗的专家或从事本专业临床工作10年以上的主治医师。涉及辽宁、江苏、广东、广西、四川等省十余家三级甲等医院，专家年龄平均42岁，高级职称达80%，70%专家具有硕士研究生以上学历。

专家权威度对于研究结果可靠性影响较大，采用专家自评方式，问卷不提供各因素量化表，以免在自评时出现诱导倾向。熟悉程度从非常熟悉至非常不熟悉分为五级分别以1.0、0.8、0.6、0.4、0.2量化[2]，判断依据从临床经验、理论研究、国内研究进展、国外研究进展、直觉分别计1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

1.4 统计学方法

将所有数据输入SPSS 13.0进行非参数统计分析[3]。本研究采用不完全秩评定的肯德尔(Kendall)协合系数假定分析数据。肯德尔系数W在0～1之间，越接近1说明专家意见越一致；并对于Kendall协合系数进行显著性检查。

2 结果

2.1 专家积极度及权威度[4]

本轮发放问卷30份，在规定的15天之内收回有效问卷28份，回收率93.3%，专家积极度93.3%，而且部分专家对问卷进行修改和补充，说明专家对参与本次问卷调查的积极性高。专家权威程度以专家对调查内容选择判断依据得分与对调查内容熟知程度得分的平均值来表示。本次调查专家权威度为0.95，提示专家对本专业知识熟悉，权威度较高。

表1 中医症状对中医证候重要性排序统计

2.2 便秘热秘证中医症状(含舌脉)对中医证候重要性排序

统计结果详见表1。

2.3 专家对中医症状(含舌脉)对中医证候重要性排序的意见协调程度[5]

专家有效数28，肯德尔系数为0.553>0.5，χ2=167.424，P<0.01，则认为专家们对17个症状对中医证候重要性排序具有显著的一致性。

3 讨论

按照专家意见统计结果，将17个症状按平均排序(Mean Rank)数值由小到大重新排列，则从重要到不重要为大便干结、排便困难、排便次数减少、排便时间延长、腹胀、苔黄或黄燥、口臭、口干、舌红、腹痛、脉滑数、小便短赤、烦躁、食欲不振、面红、身热、少眠。本轮调查结果代表专家意见协调性的肯德尔系数大于0.5，专家意见较一致，结果可信。本结论将与研究中的其它问卷结果相结合，对证候重要性不明显的症状予以删除进行第二轮问卷。希望得到更加一致的专家意见，同时按一定比例关系进行主、次症提取。

德尔菲法，又称为专家意见法，是按照系统的程序，利用专家的经验、学识、以往研究成果等，采用匿名发表意见的方式，经过多轮调查，以集结专家的共识及各方意见，最终汇成专家基本一致的看法。本次研究虽然是第一轮调查，但专家意见较一致，得益于前期大量文献研究的归纳总结，更体现了正式问卷前小范围专家预问卷的重要作用，通过问卷试作及结果统计对问卷进行修改与完善，其结果类似于进行了一轮专家问卷，使正式第一轮问卷结果类似于进行了第二次问卷，提高的专家问卷的效率与可信性，同时节省了大量的时间与成本。德尔菲专家咨询一般要求专家人数在20～50人，根据课题重大程度适当增加人数。本次调查选择30名专家，区域上覆盖中国东西南北，具有一定的代表性。但如果扩大专家选择区域，增加专家人数，得到的结果可能会更加准确。

疾病和证候均是认识生命活动的科学方法，二者相辅相承，是全面认识病证的有效途径。中药新药疗效评价着重看证候的积分变化，其主要观测点为症状的改善情况，这就决定了症状对于疾病及证候的相关性及重要性研究尤为重要。了解症状对证候的贡献度是研究证候症状构成的基础，为进一步的证候标准化研究奠定了基础。借助数理统计的方法对专家的经验进行有效的归纳、集合、分析与总结，是符合中医经验医学特点的有效研究方法。

[1] 曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：250-269

[2] 姜承贤，权隆芳，徐凤芹.德尔菲法确定血瘀证证候特征要素权重系数的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(4)：385-387.

[3] 王兆军.专家问卷调查的非参数统计分析[J].数理统计与管理，1998，17(3):26-30.

[4] 王静，韩新民.Delphi法及其在中医证候学中的应用[J].山西中医，2007，23(5):75-77.

[5] 苗敬毅.不完全秩评定的Kendall协和系数在排序问题中的应用[J].山西统计，2002，(1)：8-9.