乳腺导管内原位癌术中腋窝淋巴结清扫必要性探讨

隋良芝

天津市津南区咸水沽医院妇产科（天津 300350）

乳腺导管内原位癌（DCIS)手术中是否行淋巴结清扫一直是国内外争议的热点［1］。由于DCIS局限于基底膜以内，未突破导管浸润间质或淋巴管血管等结构，因此其一般不会转移，但同时具有向浸润癌发展的趋势［2］，故近年来关于DCIS的手术治疗过程中是否应行腋窝淋巴结清扫术争议较大。乳腺导管内原位癌伴微浸润（DCISM)介于原位癌和浸润癌之间，有浸润和远处转移的可能［3］，手术中是否应行淋巴结清扫，国内外仍未达成一致。前哨淋巴结（（sentinel lymph node，SLN))活检可以较好地检测淋巴结转移情况［4］，对DCISM的转移断有重要意义。本文就DCIS术中是否应行腋窝淋巴结清扫进行总结。

1 DCIS与腋窝淋巴结清扫

据美国肿瘤协会统计，美国每年约新增6万例DCIS，约占乳腺癌的五分之一。DCIS的不断增多主要有两方面的原因:人们的寿命普遍延长，随着年龄的增长，乳腺癌的风险增加;由于检查手段的进步和检查敏感性的提高，特别是钼靶摄片技术的发展，使得DCIS的检出率提高，约有80%的DCIS是在钼靶摄片检查时发现的。DCIS一般没有任何症状或体征，乳房有包块或乳头有溢液者很少。目前，DCIS最主要的治疗手段是手术治疗，包括肿瘤单纯切除和全乳切除术等手术方式。DCIS未侵破基底膜而向下浸润生长，故其具有很小的侵袭性，其淋巴结转移率仅为1%～2%，且复发率低，临床上常不行腋窝淋巴结清扫术。DCIS按其生长的程度可以分为乳头型（papillary)、筛状型（cribriform)和粉刺型（comedo)。粉刺型DCIS细胞生长很旺盛，并且其异形性也表现得更为明显，导管中心常见腔性坏死，其侵袭性最强，分化为浸润癌的可能性更大，可较早有区域淋巴结转移。有文献资料表明［2，5］，DCIS具有向浸润癌发展的趋势，DCIS不经任何治疗，20年后约有30%可能发展为浸润癌，故有必要行淋巴结清扫术以防止肿瘤的复发和转移。

腋窝淋巴结主要负责上肢和乳房的淋巴引流，手术过程中若不考虑是否有淋巴结转移而直接清扫，会造成淋巴引流不畅，造成上肢水肿等术后并发症;相反，如果淋巴结已有肿瘤细胞转移而没有清扫淋巴结，则会造成肿瘤的复发和转移，严重影响病人术后的生活质量和寿命。故正确的诊断和适当的治疗措施对病人的恢复和预后显得尤为重要。DCIS没有侵袭基底膜，其预后良好，一般不伴转移和复发，但也有零星DCIS术后癌组织转移的文献报道［6］。这可能有多方面的原因:在病理学检查时，由于取材部位局限、切片数量少或浸润部分小等因素的影响，往往容易将DCISM误诊为DCIS，造成转移;也可能是由于其分化程度和大小等因素的影响。Kordek［7］报告两例导管内原位癌样腋窝淋巴结转移性乳腺癌，分别为粉刺样型和微乳头型，但免疫组化结果显示未检测到肌上皮细胞特征，提示这可能不是真正的DCIS，而只是类似DCIS的侵袭性癌，所以在临床上只靠HE染色是不够的，免疫组化对鉴别这种“假”DCIS有重要意义。尽管DCIS有转移和误诊的可能性，但其侵袭能力和远处转移的可能性是很小的［8］，目前国内外普遍认为对于DCIS，腋窝淋巴结清扫是一种过头的治疗方式。张澜波等人［9］分析了26例乳腺导管原位癌的治疗疗效，其中3例全乳切除，23例全乳切除加腋窝淋巴结清扫，术后接受辅助放化疗治疗。23例行腋窝淋巴结清扫除去的淋巴结全部没有转移，并有3例由于淋巴结清除后淋巴引流障碍而出现上肢水肿。Tada等［10］通过常规病理检查总结了255例DCIS的SLN转移情况，发现仅有1例两枚SLN转移检查阳性。由于单纯DCIS中SLN的转移率非常低，所以一般不须行 SLN 活检。大量文献资料［1，11，12］显示，DCIS 无侵袭性，术后复发及远处转移很少，综合文献资料只有1%－2%的腋窝淋巴结转移率［8］，预后较好，无须行腋窝淋巴结清除，所以常规行腋窝淋巴结清扫对于DCIS病人而言是一种过度的治疗方式。为避免极少数病人肿瘤侵袭和转移而行腋窝淋巴结清扫术，以降低大部分病人的术后生活质量，是得不偿失的，也是不符合伦理要求的。文献报道［13］对43例乳腺原位癌行腋窝淋巴结清扫术，仅1例检出有两个淋巴结转移。若不行淋巴结清扫术，即使病人癌组织复发或转移，随访过程中手术后病人的恢复和预后也较佳［14］。所以，对于DCIS手术治疗，不建议行腋窝淋巴结清扫术。

2 DCISM与腋窝淋巴结清扫

1997年，美国癌症联合委员会（AJCC)的癌症分期指南提出了“微小浸润”的概念，并将其定义为“癌细胞超出基底膜进入邻近组织，但其最大径不超过1 mm”，也有人将其标准放宽，认为“单个病灶直径小于或等于2 mm、或有最多三个病灶但每个最大径都不大于1 mm”也属于DCISM［15］。随着钼靶摄影的普及，DCISM的检出率也逐渐增多，据报道［3］，临床上DCISM患者更易伴有可触及的肿块，其病变累及范围往往较DCIS要广，接受手术治疗后易有癌组织残余，对于此类病人手术治疗是否做腋窝淋巴结清扫国内外也一直存在争议。

部分学者认为没有必要进行腋窝淋巴结清扫，因为DCISM中有微浸润成分，但其复发和发生淋巴结转移的可能性很小，清扫会导致水肿等术后并发症，是一种过度治疗。郭扬等［14］通过对比研究后发现，24例DCIS术后两年复发为0，34例DCISM有2例术后复发，但再次手术后恢复良好，且58例均未检查出有淋巴结转移。因此认为对于DCISM，尽管有很小比例的复发或转移，但二次手术效果理想，所以无须行淋巴结清扫术，以避免清扫造成的损伤和并发症。Silver等［15］回顾性分析38例DCISM，其中31例粉刺型、7例乳头型，平均切除腋窝淋巴结19.3枚，所有的淋巴结都未见转移，随访7年半，未见肿瘤复发或转移，表明DCISM中淋巴结转移率很低，行淋巴结清扫可能会导致过度治疗。也有学者认为［16］，既然已经伴有微浸润，其分化程度已接近浸润癌，有可能发生侵袭和转移，在治疗过程中应该清除淋巴结。

是否清除淋巴结，最关键的是需要鉴别是否有淋巴结转移，且癌组织通过淋巴结转移是按照淋巴引流的顺序在各个淋巴结间依次转移的。因此，近年来有学者提出SLN活检在乳腺癌淋巴结转移的检测中具有重要临床意义。SLN是原发肿瘤的癌细胞在转移过程中最先经过的一个或少数几个淋巴结，通过检测其是否有癌组织转移，可以初步判断腋窝淋巴结转移情况，以确定分期、指导治疗。SLN活检对于浸润性乳腺癌的治疗是非常必要的，可以很好地确定是否有转移［17］。术前SLN活检用于DCIS的系统综述表明，SLN活检可以使DCIS的淋巴结转移检出率从3.7%上升到7.4%，故术前行SLN活检是有必要的［18］。另一项纳入128名DCIS和DCISM病人的研究中，有9名（7%)淋巴结有转移。最终的组织学诊断中，39名DCIS中有4名（10%)，14名DCISM中有1名病人发现有腋窝淋巴结转移，12名已进展到侵袭性癌病人中有4人有SLN转移，SLN活检结果和组织学结果一致，故认为SLN活检对于DCIS和DCISM具有重要意义［19］。SLN活检用于检测DCIS中淋巴结转移具有较好的灵敏度，但也存在一定的风险和危害，其利弊尚不是很清楚，在其被阐明清楚之前，不应该用于DCIS转移与否的诊断［17，20］。有人认为原位癌中行SLN活检是一种过度治疗，但原位癌中若有微量转移，则会导致病人复发，需要二次手术，对病人的生活和心理上都带来很大压力［21］，因此对于DCISM等高危DCIS，SLN活检还是必要的［22］。SLN活检可以确定是否有淋巴结转移［20］。若SLN活检结果阴性则不需清除腋窝淋巴结，若为阳性，则需行腋窝淋巴结清扫术。

SLN活检为是否行腋窝淋巴结清扫术提供了客观的诊断标准，具有重要临床意义。同时我们也应注意到，和外科手术一样，SLN活检也是一种有创性的检查，对于单纯DCIS是否应将SLN活检作为常规检查，还需进一步的临床研究资料证明。对于DCISM和高风险的DCIS，医生可以根据病人的实际情况和自身临床经验来判断是否应该做SLN活检，将对病人的创伤减至最小。

目前，对DCIS诊断的准确性还有待提高［23］，一项回顾性分析发现初诊255例DCIS中有52例（26%)最终诊断为侵袭性导管癌;回顾性分析261例早期诊断为DCIS病例，SLN活检共183例，其中10例有淋巴结转移，经组织学检查后发现6例为侵袭性导管癌，1例为侵袭性小叶癌，2例为DCIS，1例为DCISM［24］。乳腺癌的精确诊断和分级有助于病人检查和治疗方案的确定。诊断为DCIS的病人，也要进一步分清是高、中、低分化，还是DCISM，以确定手术过程中是否需要行SLN活检来确定是否有淋巴结转移。若无SLN转移，则不须行腋窝淋巴结清扫，反之则须清扫。

综上文献研究初步概述为，DCIS未突破基底膜，不具侵袭性，转移率低，术中不建议做腋窝淋巴结清扫;而对DCISM，其具有浸润和转移的成分，具有一定的侵袭性，应当在术前先行SLN活检，若为阳性，则需要行腋窝淋巴结清扫，反之则不清扫。

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