试论疏肝健脾、寒温并用法治疗腹泻型肠易激综合征

董 筠

(江苏省中医院消化科，江苏 南京 210029)

肠易激综合征属于胃肠功能紊乱性疾病，临床表现为长期反复的腹痛，伴随排便次数与性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变的症候群。腹泻型肠易激综合征以大便稀溏为主，属中医学泄泻、腹痛等范畴。在中医临证辨治时，笔者体会肠易激综合征病常常虚实夹杂，寒热错杂。病机多为脾虚肝郁，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，运化失司，肠腑夹有湿热。具体阐述如下。

1 脏腑辨证，以脾胃为要

《素问·脉要精微论篇》指出“胃脉虚则泻”，《素问·脏气法时论篇》谓:“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”《景岳全书》指出:“泄泻之本，无不由于脾胃。”盖胃为水谷之海，而脾主运化，脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行营卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受损，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能运化，乃致合污下降，而泄泻作矣。生理状态下，胃主降，脾主升，脾胃健旺，则消化吸收功能正常。如果各种致病因素，导致脾胃功能失常，则发生泄泻。

2 疏肝健脾，泄木安土

现代社会，情志因素是肠易激综合征发生的重要诱因。素有脾气虚弱，或原有食滞，或本有湿邪，但未至发病，复因情志失调，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃受制，运化失常，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，而成泄泻。明·吴昆《医方考·泄泻门》“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”，痛泻要方即是疏肝健脾治泻名方，并沿用至今，屡获良效。

3 湿邪为病

《素问·六元正纪大论篇》指出:“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿。”泄泻的主要病变部位在于脾胃与肠，脾虚湿胜是导致本病发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，损伤脾胃，运化失常，即所谓“湿胜则濡泄”。内因与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰:“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”明确指出泄泻与湿邪密切相关。《景岳全书·泄泻》载:“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”

4 辨虚实寒热

腹泻型肠易激综合征多见慢性腹泻，多虚实夹杂，兼有寒热。以脾虚为主，因恣食肥甘，湿热内生;或过食生冷，寒邪伤中;或误食腐馊不洁，食伤脾胃肠，而夹有食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。陈修园曾强调泄泻有脏寒肠热，或脏热肠寒。《素问·举痛论篇》谓:“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”说明寒邪是泄泻的病因之一。治疗上清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳;补虚不可纯用甘温，以免助湿。

5 治疗用药，临证加减

肠易激综合征临床表现以大便稀溏为主，与情绪紧张、疲劳、受凉等诱因相关，中医辨证多属肝郁脾虚、肝木乘脾，脾运失常，夹杂肠腑湿热。治宜补脾泻肝，温清并用。临证选方综合参苓白术散、柴胡疏肝散、痛泻要方、香连丸之意。常用药:党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、砂仁、柴胡、枳壳、香附、白芍药、防风、炮姜或干姜、黄连、煨木香、薏苡仁、炒麦芽。湿浊重者宜加藿香、佩兰、白豆蔻、法半夏等化湿;食滞可加莱菔子、山楂、神曲;久泄可加补骨脂温补肾阳，石榴皮涩肠止泻。甘能缓中，苦能泄逆，辛能散结，风能胜湿，淡能利窍，酸以收敛，升降浮沉，寒热温凉顺逆分清。

6 典型病例

杨某，男，35岁，公司职员。2007-10-12初诊。腹泻、腹痛隐隐反复5年，每遇情绪紧张、遇寒冷或进食生冷油腻之品发作。大便溏烂，多则日行3～4次，未有黏液脓血，左下腹隐痛喜温，烦躁易怒，纳谷欠馨，舌质黯红，苔根薄黄略腻，脉弦细。粪常规:质烂，色黄，脓细胞(-)。潜血(-)。肠镜:未见明显异常。西医诊断:肠易激综合征。中医诊断:泄泻。辨证:脾虚肝旺，肠腑湿热。治宜疏肝健脾，温清。处方:党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，陈皮 10 g，砂仁3 g(后下)，醋柴胡 6 g，炒枳壳10 g，制香附10 g，防风6 g，炮姜4 g，黄连2 g，煨木香6 g，绿萼梅5 g，焦山楂10 g。服药1个月，诸症明显好转，大便基本成形，左下腹隐痛偶发，食欲改善，去柴胡、砂仁，加薏苡仁15 g，佛手10 g以淡渗利湿，理气不伤阴。再服21剂巩固疗效，并嘱饮食起居有常，避免进食生冷辛辣之品，调畅情志。随访6个月未见复发。

方解:方中党参、炒白术、茯苓、甘草、陈皮、砂仁健脾利湿，寓参苓白术散之意。党参、炮姜、炙甘草寓理中丸之意，温中健脾化湿。白术燥湿健脾，白芍药养血泻肝，陈皮理气醒脾，防风散肝舒脾，含痛泻要方之意。黄连配伍炮姜，寒温并用，辛开苦降，黄连苦寒清泄，既除胃之湿热，又降胃之浊阴，炮姜较干姜辛散作用弱，善能温中止泻，助升脾气，寓有生姜泻心汤之意。方中选黄连、煨木香对药，含香连丸之意，以清热燥湿，行气止痛。香附配黄连，取《韩氏医通》黄鹤丹之意，香附辛微苦甘而性平，宣畅十二经，为气药之总司，长于疏肝解郁，理气止痛，黄连泻心火，两药合用，疏清并用，相辅相成，心火去，肝郁解，脾运健。绿萼梅理气不伤阴。

总之，肠易激综合征常出现反复腹泻、腹痛。脾虚肝郁是病机关键，脾虚则湿胜，湿热内蕴，肝失调达，不通则痛。治以疏肝健脾，寒温并用，每获良效。