刘伟胜运用补益法治疗危重症经验

林嬿钊 麦舒桃 韩 云

(广东省中医院治未病中心，广东 广州 510120)

刘伟胜教授是广州中医药大学教授，博士研究生导师，广东省名中医，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工指导老师。刘教授业医40余载，学验俱丰，其在危重症处理的几个重要环节非常重视补益法的应用，尤其在预防危重症患者耐药菌感染及二重感染和营养支持、急性虚证的治疗方面，有独到见解，临床救治常收到满意的效果。兹将刘教授运用补益法治疗危重症经验介绍如下。

1 危重症患者以补益法，可防治耐药菌感染及二重感染

危重症患者合并感染多而重，抗生素应用多而疗程长，易产生耐药性较强的耐药菌。同时危重症患者亦是二重感染的高发群体。重症监护病区患者的重症感染及并发感染是影响患者预后，导致患者死亡的重要因素。在临床上，危重症患者均有不同程度的营养不良、免疫功能低下。而免疫力降低可导致患者耐药菌感染及二重感染的几率增加，从而加重患者病情。因此，对此类重症感染的治疗的侧重点应由运用抗生素治疗，转为提高机体免疫力的治疗。

刘教授认为，重症感染尤其是耐药菌感染是人体微生态的菌群失衡，机体免疫功能低下或紊乱所致。从中医角度来看，多为本虚标实之证。本虚多见肺、脾、肾阳气亏虚，亦有肝、肾阴精亏虚者;标实多为痰浊、痰热及瘀血。《黄帝内经》云“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，故治以补益扶正为大法。刘教授认为，中医补益法主要通过增强机体的免疫功能，促进单核吞噬细胞系统的吞噬能力，促进T淋巴细胞活化，提高自然杀伤细胞活性及特异性抗体，从而达到预防或控制感染，尤其是耐药菌感染及二重感染，这可能是补益法治疗耐药菌机制之一。刘教授在临证过程中，用药多选用黄芪、党参或红参、边条参、西洋参、淫羊藿、补骨脂、女贞子、当归、白术、刺五加、鹿茸、灵芝、枸杞子等健脾益气、补肾填精之品，达到扶正补虚的功效。也可配合灸法治疗，常选穴位有足三里、关元、气海等，以培补元气、健脾益气。

2 营养不良患者以补益法，可增强营养支持疗效

现代医学亦把营养支持作为危重症最基本、最重要的治疗措施之一。许多危重症患者营养状态低下，使机体应对各种损伤的防御、修复能力明显下降，从而导致全身炎症综合征和多脏器功能衰竭。因此，对于危重症的治疗越来越强调尽早开始肠内营养支持治疗。刘教授认为，保护及尽快恢复、提高患者的胃肠功能，提高消化吸收能力，是持续改善患者营养状态的关键。由于危重症状态下机体消耗严重，人体肾中精气亦随之耗损。因此，固肾益精是治本之法。而脾象土，万物皆生化于土，人体精微物质的生成，正气的恢复，皆有赖于后天脾胃的正常运化，即“肾为先天之本，脾胃为后天之本”。因此，治以益气健脾、行气通腑、补肾固精为法，即培土生金、金水相生之法，从而先后天同补。研究发现，培土生金法可提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭机械通气患者肠内外营养支持治疗的效果，改善患者的营养及免疫状态［1-2］。因此，刘教授认为补益法是改善危重症患者胃肠功能，提高肠内营养疗效，保障营养支持效果的重要措施，有助于防治多脏器功能衰竭，从而降低死亡率。刘教授临证一般选用生脉散加黄芪、党参、山药、淫羊藿、补骨脂、川续断、女贞子、桑椹等药物。

3 急性虚证危重症患者以补益法，可提高抢救疗效

在临床上，危重症患者多有面色苍白，四肢厥冷，伴有喘促，大汗，尿少，脉细数或欲绝等证候。刘教授认为，这些证候属中医学虚证、脱证等范畴，因其具有发病急、病情重、存活率低等特点，归属为急性虚证。急性虚证与久病多虚之慢性虚证不同。急性虚证是由各种原因，如失血、卒中、邪毒等导致的阴阳、气血及脏腑迅速虚衰的证候，表现为“邪实未去，正气已虚”。而慢性虚证是一个渐变的过程，机体常可维持低水平的阴阳平衡状态，而不至于出现阴绝阳亡的危象。刘教授认为，急性虚证时阴阳、气血及脏腑的急速虚衰，极易导致严重的阴阳失衡，而出现生命危象。因此，刘教授主张，对于以急性虚证为主要临床表现的患者，应尽早以扶正固脱干预，从而有助于早期固护正气，降低死亡率，提高危重症抢救治疗效果。如重症中风脱证多因风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴液，阴虚及阳，阴竭阳亡，而表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱或喘促等症，其病机的特点是正气衰败，阴阳欲绝，故治以回阳救逆、益气固脱等法为主，以救危候，常用方剂有参附汤、独参汤、生脉散等。

4 典型病例

潘某，男，70岁，2004-10-11初诊。患者因发热、气促5 h，伴意识障碍、四肢厥冷1 h由急诊收入我院。刻诊:意识不清，呼之不应，四肢厥冷，冷汗出，失语，气促，尿少色黄，大便失禁。查体:体温37.5℃，呼吸30次/min，未检测到血压。心率138次/min，呈心房颤动征。双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音。双侧瞳孔不等大，右侧直径1.5 mm，左侧2.5 mm，对光反射迟钝，不能伸舌，右侧肢体肌张力增高。血常规:白细胞计数(WBC)11×109/L，中性粒细胞(N)0.853，血红蛋白(Hgb)104 g/L。血气分析:二氧化碳分压［p(CO2)］3.54 kPa(26.5 mm Hg)，血氧分压［p(O2)］8.41 kPa(63.2 mm Hg)。西医诊断:感染性休克，肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，冠心病，陈旧性前下壁心肌梗死，支架置入术后，心房颤动，出血性脑梗死后遗症期再发脑血管意外。中医诊断:厥证，肺热证。证属阴竭阳脱，邪陷正脱。治宜益阴敛阳，祛邪化痰。方用生脉散合苇茎汤加减。药物组成:太子参30 g，麦门冬20 g，五味子 5 g，黄芪 30 g，芦苇 15 g，桃仁 10 g，冬瓜20 g，薏苡仁20 g，熟附子(先煎)10 g，乌蔹莓 30 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。生脉注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次静脉滴注，以益气养阴;参附注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液40 mL，每日1次缓慢静脉注射，以益气回阳。同时予呼吸机辅助通气，改善缺氧情况，配合抗感染、化痰、强心、升压及营养支持疗法。8 d后患者意识较清，呼之能应，但仍疲惫，思睡，懒言，四肢厥冷，多黄白黏痰，四肢水肿，不思饮食，大便稍稀，舌质淡红干，苔少，脉沉弱，血压偏低［10.7/5.33 kPa(80/40 mm Hg)］，以盐酸多巴胺注射液 5 μg/(kg·min)加入0.9%氯化钠注射液32 mL泵入维持。胸部CT示:双肺炎性渗出病灶范围增大，密度增高，未排除双侧胸腔积液存在。心电监测显示:心房颤动心率，阵发性房性心动过速。方用四逆散加减。药物组成:熟附子(先煎)15 g，干姜 10 g，党参 20 g，茯苓 20 g，白术 15 g，白芍药15 g，五味子6 g，薤白 12 g，瓜蒌皮 12 g，肉桂(焗)3 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1剂。3 d后，患者四肢转暖，神志渐清，盐酸多巴胺注射液剂量减至2～3 μg/(kg·min)，中药再服5 d，停用盐酸多巴胺注射液，知饥饿而思饮食，神清，脉息起复，但仍见黄稠痰，上方去肉桂、干姜，加苇茎汤。药物组成:党参20 g，茯苓20 g，白术15 g，五味子 6 g，芦根15 g，桃仁10 g，冬瓜20 g，薏苡仁20 g，熟附子(先煎)10 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1剂。服用5 d，患者病情渐趋稳定，于2004-11-01好转出院。

按:刘教授分析指出，此案患者四肢厥冷，神疲气弱，脉沉弱，属中医学厥证范畴，乃阳气将绝，元气欲脱，津随气泄的危候，有虚实夹杂之象，但以本虚为急，故治当“急则治本”，此时非纯阳之品，不能速复阳气;非大补之品，不足急救固脱而力挽垂危，故以生脉散合苇茎汤，配合生脉饮注射液及参附注射液，以益气养阴回阳，兼豁痰开窍。经8 d治疗后有所好转，但因其阳气将绝，元气欲脱，仍以急为本，治以回阳救逆固脱为先，药用大辛大热之四逆散加减，以回阳救逆。8 d后患者四肢转暖，神志渐清，脉复起，但仍见黄稠痰，知其阳气已回，阴津渐复，倒悬已解，此时病势得缓，则可减温阳之力，兼化痰清肺，标本兼顾。

5 体会

世人皆言“急则治标，缓则治本”，然标本各有缓急。“神形困顿，速救根本……缓则疗病，急则顾命”(《程杏轩医案》)。刘教授总结多年从事危重症的临床经验认为，当本急于标之时，尤其对于临床危重症，常见阴竭阳脱之候，应遵循本急则固本为先，急当回阳固脱，此即“急则顾命”，亦可称“急则治本”。刘教授“急则治本”论的提出，似乎是对传统观念的颠覆，实则遵从《黄帝内经》要旨，是对标本缓急理解深化后的应用。刘教授以中医学邪正发病学说为指导，发挥中医学整体观和辨证论治的特色优势，以中医补益法救治危重症，尤其在切入点的选择上，针对目前现代医学在危重症领域中的未完善之处，为危重症患者耐药菌感染或多重感染的预防、提高营养支持疗效及急性虚证危重症患者的抢救疗效等方面，提供了一种新思路。

［1］ 韩云，林嬿钊，林琳，等.培土生金法对慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内外营养支持临床疗效的影响［J］.广州中医药大学学报，2008，25(1):18-22.

［2］ 韩云，谢东平，林嬿钊.培土生金法对COPD机械通气患者营养状态及免疫功能的影响［J］.辽宁中医杂志，2007，34(10):1359-1361.