善释SXB-I型网状补片治疗老年腹股沟嵌顿疝疗效观察

胡宴阁 刘东红 石恩富

老年人腹股沟疝亦日益增多且常合并有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等，给治疗及预后都带来不利影响［1］。而且发病急、合并症多、疝环缺损大、腹壁薄弱等，使手术治疗较为棘手。目前应用人工材料行无张力疝修补术已成为治疗腹股沟疝的主流术式。我院2007年3月至2011年1月应用善释SXB-Ⅰ型网状补片无张力修补加强腹横筋膜治疗老年腹股沟嵌顿疝34例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例，女2例;年龄65～84岁，平均年龄76.8岁;有腹股沟疝病史31例，时间4个月～23年。发生嵌顿时间4 h～1.5 d，全部为单侧性。斜疝31例，股疝2例，直疝1例;其中复发疝4例。嵌顿内容物：小肠25例，大网膜8例，乙状结肠1例。疝囊内渗液：黄色渗液27例，血性渗液5例，无渗液2例，渗液量20～150 ml。合并高血压、冠心病等心血管疾病19例，前列腺增生15例，慢性便秘12例，慢性支气管炎10例，糖尿病7例，有肿瘤手术史4例。

1.2 临床表现 临床主诉多样，以会阴部腹股沟区胀痛伴肿块为主诉的32例，以阵发性腹痛伴恶心呕吐为主诉的2例。体检腹股沟区会阴部均可见不可回纳肿块，张力较高，压痛明显，肿块有的进入阴囊。均无明显腹膜刺激征。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：大多为急诊手术，除血尿便常规、凝血机制、心电图、胸片等常规检查外，个别患者建立静脉通道补液、纠正水电解质及酸碱平衡失调、留置胃管行胃肠减压、心血管药物或降压药物，为术中、术后的处理做好准备。术前30 min应用一、二代头孢菌素。

1.3.2 治疗方法：全部手术治疗。采用持续硬膜外麻醉23例，全麻或静吸复合麻醉6例，局部麻醉5例。手术切口的选择到寻找疝囊与传统手术方法相同。打开疝囊后注意保护疝内容物勿致损伤，清除局部坏死组织和炎性渗出，认真探查疝内容物如肠管活力等，可疑时行肠系膜根部封闭或热盐水湿敷待其活力恢复后，还纳疝内容物，距疝囊颈4 cm处横断疝囊，近端缝闭，远端止血后旷置。以0.9%氯化钠溶液和替硝唑液反复冲洗术野后，用3把血管钳在3、7、12点方向钳夹住疝环周围的腹横筋膜，将善释SXB-Ⅰ型网状补片修剪后置于腹横筋膜与腹膜间平铺，提起善释SXB-Ⅰ型网状补片外瓣，以提起的补片外瓣为中心，将3把直钳钳夹住腹横筋膜重叠缝合。并将补片外瓣展开平铺后，与腹横筋膜相应部位缝合固定。逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。术后常规切口沙袋压迫和阴囊托起，12～24 h鼓励患者下床活动，常规预防感染治疗1～3 d，平均住院时间8.5 d。

2 结果

本组34例全部治愈。手术时间40～80 min，平均65 min。术后住院7～10 d，无切口感染。术后并发症发生率14%(5/34)。其中阴囊水肿2例，切口疼痛慢性1例，尿潴留1例，轻微异物感1例。随访0.5～3年，复发1例，复发率2.9%。

3 讨论

3.1 老年腹股沟疝的特点 (1)腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损即“耻骨肌孔”，是各种疝发生的根本原因。其深部由腹横筋膜封闭［2］，随着年龄的增长，尤其是腹横筋膜日渐薄弱，不成熟的Ⅲ型胶原含量增多，Ⅰ/Ⅲ胶原比例下降，导致腹横筋膜的屏障功能降低，易发生疝。(2)老年人对腹股沟疝大多不重视，致使病史长，反复发生嵌顿，造成疝环逐渐增大，腹股沟管后壁缺损严重，再加上嵌顿疝引起的组织水肿、解剖结构紊乱等，给治疗带来了更大的困难。(3)伴随疾病多，如心脑血管病、慢性支气管炎、前列腺肥大、慢性便秘等。这些疾病对疝的发生、发展有促进作用，给疝的手术治疗和预后带来不利影响。

3.2 手术方法比较 传统手术方法既不符合解剖生理，又不符合外科手术原则，术后并发症多，由于未加强腹横筋膜缺损的修补，使术后复发率高达10% ～15%［3］。无张力嵌顿疝修补术在国内最先由印概等［4］报道，其17例取得了与择期手术相同的效果，未增加手术并发症发生率。Kulah等［5］报道138例嵌顿疝行无张力修补。易秉强等［6］用各种无张力法修补21例，效果均良好。张韶光等［7］采用Bard公司锥形疝环填充物和平片治疗168例，具有良好的相容性，取得了满意疗效。笔者认为因为腹压增加时平片可平铺于腹膜前，紧贴组织形成强有力的支撑。网片相对粗糙的表面和相对宽大的空间增加了纤维细胞的反应，促成大量的成纤维细胞进入补片与组织粘着，以利组织生长。同时还可以减少产生局部的炎性反应和结缔组织形成，从而提高腹壁顺应性，减少腹壁慢性疼痛、补片异物感和腹壁束缚感，提高患者满意度。非常适合于老年腹股沟嵌顿疝的修补。

3.3 术中处理

3.3.1 疝内容物的处理：打开疝囊后，如嵌顿的疝内容物不易送入腹腔，可靠外上方剪开内环口，然后再行还纳，注意不要在内环内侧剪开疝环，以免损伤腹壁下动脉。

3.3.2 术中肠管活力的判定：要将嵌顿肠管完全拉出腹腔做仔细检查，如发现肠管紫黑色、无张力，应行部分小肠切除。如肠管呈紫红色、水肿，可用温盐水纱垫湿敷，观察10～20 min。若小肠颜色、蠕动恢复，小肠系膜血管搏动良好，可免小肠切除。对疝内容物活力判断不清时，宁可将生机可疑的疝内容物切除，也不可抱侥幸心理，将其送回腹腔，导致严重后果。对于此种行肠切除肠吻合病例，笔者放弃补片修补，仅行Shouldice法重叠缝合腹横筋膜后再用Bassini法加强前壁。

3.3.3 善释SXB-Ⅰ型网状补片的固定：补片一定要充分展平，不能有皱褶和卷曲，这样可避免积液和血肿造成的细菌感染。这是无张力疝修补术的要点之一。嵌顿疝使腹股沟管解剖改变，因此手术强调轻柔操作，不必要的解剖越少越好。笔者认为内环以下的精索最好不做解剖游离，以减少术中出血及术后缺血性睾丸炎、睾丸萎缩及慢性疼痛的发生。用湿细纱条把精索提起，用3把血管钳在3、7、12点方向钳夹住疝环周围的腹横筋膜，将善释SXB-Ⅰ型网状补片修剪后置于腹横筋膜与腹膜间平铺，提起善释SXB-I型网状补片外瓣，以提起的补片外瓣为中心，将3把直钳钳夹住腹横筋膜重叠缝合。并将补片外瓣展开平铺后，与腹横筋膜相应部位缝合固定。重建外环口可适当大一些，以免加重组织水肿，引起术后疼痛，甚至睾丸萎缩。

3.4 术后处理：(1)术后切口沙袋压迫24 h，阴囊抬高，可减少术后积液及血肿的发生。(2)继续应用抗生素至术后3～5 d。由于善释SXB-Ⅰ型网状补片的组织相容性好，网片空隙＞10 μm，不适于细菌藏匿［8］。因此应用人工材料行疝修补术后一旦切口感染。使用强有力的抗生素大多能控制感染。(3)术后早期下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。(4)术后要减肥、戒烟，积极治疗咳嗽，防止便秘，消除各种形成疝复发的因素。(5)术后6个月内属结缔组织愈合期。故此期内禁止所有体育活动及重体力劳动，以降低腹内压，减少复发［9，10］。

综上所述，只要注意围术期合理使用抗生素，术中精细操作，避免不必要的解剖，补片妥当、到位固定，应用善释SXB-Ⅰ型网状补片无张力修补治疗老年腹股沟嵌顿疝是可行的，而且具有创伤小、恢复快、疼痛轻、复发率低等优点，还是一种较好的、行之有效的手术方法［11］。但对于那些嵌顿时间长，疝内容物坏死，疝囊内有脓性渗出者，放置补片应慎重。

1 王波，郝迪斯，陆朝阳.老年急性嵌顿腹股沟疝的治疗(附67例分析).黑龙江医学，2005，29：233-234.

2 Gilbert AI，Graham MF，Voigt WJA.Bilayer patch in femoeal henia slJrgery.Minerva Chir，2003，58：797.

3 肖乾虎，彭兵.充填式无张力疝修补术在外疝应用中的几个问题.中华普通外科杂志，2001，16：520-521.

4 印概，郑成竹，毕建威，等.疝环充填式无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用(附17例报告).中华普通外科杂志，1999，14：160.

5 Kulah B，Kulacouglu IH，Ortlc MT，et al.Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults.Am J Surg，2001，181：101-104.

6 易秉强，陈杰.无张力疝修补术在老年腹股沟嵌顿疝中的应用.中国现代医学杂志，2005，15：904-905.

7 张韶光，席如光，武峰，等.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝168例体会.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2009，3：24-25.

8 Shulman AG，Lichtenstein IL，Amind PK.A survey of nonexpert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias.Int Surg，1995，80：35-36.

9 李雷.手术治疗老年人腹股沟嵌顿疝56例临床分析.中国基层医药，2009，16：1454.

10 李道快.疝环填充式和平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床对比分析.中国全科医学，2010，13：1922-1923.

11 江建军，郭怀斌，杨月卿，等.不同疝修补术在老年人无张力腹股沟疝修补的对比研究.河北医药，2009，31：2064-2065.