肺癌术后乳糜胸诊治分析

郑中锋 陈伟 臧其威

胸外科术后并发乳糜胸以往在食管癌及贲门癌根治术后较为多见，肺癌术后发生相对较少。近年来，肺癌发病率逐年上升，随着肺癌手术适应症的不断扩大以及对纵膈淋巴结清扫的普及和规范化，术后乳糜胸发生率明显增加［1］，我们1995至2009年共行肺癌手术 1 482例，术后并发乳糜胸36例(2.4%)，本文将其临床有关资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中，男26例，女10例;年龄39～75岁，平均年龄(56.5±2.5)岁。36例乳糜胸中，右侧25例，左侧11例。右肺上叶切除8例，右肺下叶切除6例，右肺中下叶切除4例，右肺上中叶切除5例，右全肺切除2例，左肺上叶切除5例，左肺下叶切除3例，左全肺切除3例。全组均行相应肺叶或全肺切除加淋巴结清扫术，右肺上、下叶及右全肺切除者常规清扫第2～4组和第7～10组淋巴结，左肺上、下叶及左全肺切除者常规清扫第4～10组淋巴结，且尽量行局部整块清除，清除淋巴结数目12～36枚，平均21枚，术后病理证实36例均有不同程度淋巴结转移。术后病理报告:鳞癌24例，腺癌8例，肺泡细胞癌2例，小细胞癌2例。临床分期(UICC 1997肺癌分期方法):Ⅱa期6例，Ⅱb期8例，Ⅲa期18例，Ⅲb期4例。本组肺癌术后乳糜胸主要临床表现为术后胸腔引流液异常增多(非出血性)，或拔除胸腔引流管后出现胸闷、气急，X线胸片、胸部CT或B超检查见大量胸腔积液。本组24 h胸液引流量200～500 m l者20例，500～1 000 ml者13例，1 000 ml以上者3例。29例为淡红色或淡黄色伴有浑浊的液体，仅7例为典型的乳白色液体。其他临床表现有心慌、胸闷、气短等，但无特异性。本组病例诊断标准主要依据胸腔引流量或引流液性质异常及实验室检查胸液乳糜试验阳性。

1.2 治疗方法 本组33例给予保守治疗，根据胸腔引流量的多少，18例予禁食、补液、补充蛋白、全胃肠外营养支持治疗，15例给予低脂、高蛋白等饮食，同时适当补充静脉营养、纠正水电解质失衡，保持胸腔引流管通畅，肺膨胀良好，胸管已拔除者重新放置引流管，33例均行胸腔内注入高渗糖、红霉素、胞必佳等促进胸膜粘连的药物，另3例患者因乳糜胸发生早、引流量大，每日1 000 m l以上，采用原切口再次开胸，有2例发现较明显乳糜漏处，给予妥善结扎，另1例未发现明确乳糜渗漏口，均给予膈肌上低位胸导管结扎。

2 结果

本组保守治疗的33例中，32例胸腔引流逐渐减少，最终治愈，1例因合并症多，并发严重感染，营养代谢失衡，多脏器功能衰竭而死亡;3例再次开胸手术治疗者均成功治愈。全组随访3～6个月，均未再次出现乳糜胸。

3 讨论

乳糜胸是由于胸导管或其主要属支破裂造成大量淋巴液在胸腔内积聚而成。肺的淋巴引流通过支气管黏膜下汇入肺支气管淋巴结和肺门淋巴结。左肺进一步引流到纵膈及左锁骨上淋巴结，右肺则通过隆突、纵膈向右锁骨上淋巴结引流，这是肺癌淋巴结清扫的解剖和理论基础，也是肺癌根治术行淋巴结广泛清扫易导致乳糜胸的原因之一［2］。通常乳糜胸是胸心外科手术后较常见的严重并发症之一，多见于食管癌和贲门癌术后，肺癌术后乳糜胸以往非常少见，Sarsam等［3］报道1 800例肺手术中9例出现乳糜胸，发生率为0.5%。近年来，由于肺癌发病率居高不下，加之手术的普及，手术难度提高，适应证扩大，甚至Ⅲb期病例开展愈来愈多，淋巴结清扫的重视，清扫范围的扩大及不断规范化，使肺癌术后乳糜胸发生率上升。本组36例中，近5年的病例22例(61.1%)。因此，不难看出，肺癌术后乳糜胸是由于术中清扫淋巴结时损伤了胸导管或与胸导管有交通支的较大的淋巴管所致，有时某些淋巴结可与胸导管相连［4］，在清扫这些淋巴结时根部未结扎易造成淋巴漏，另外，胸导管亦存在走行变异［4］，术中即使远离常规走行部位，也可损伤其变异的分支，引起乳糜胸。值得提出的还有各淋巴管之间、胸导管和奇静脉、肋间静脉等都存在着广泛的吻合支。我们认为，肺癌手术不象食管癌手术易直接损伤胸导管，最容易忽略的是清扫淋巴结时不正规操作所导致的淋巴漏，肺切除过程中胸导管或较大分支的淋巴管损伤多发生在根治性淋巴结切除时，右侧常继发于隆突下、纵隔等处的手术操作，左侧常继发于主动脉弓上、下的扩大切除，因此，在上述部位操作时应格外小心，尽量避免锐性分离或直接用电刀切割和电凝组织断端，尤其对于条索状组织，尽量采用钳夹、切断、结扎或缝扎的办法，可减少乳糜胸发生的可能。

肺癌术后乳糜胸的主要临床表现为术后胸腔引流液异常增多，如无引流不畅存在，多数患者由于胸液被及时引出，通常无明显的压迫症状，部分引流不畅或已拔除胸管者可有胸闷、心慌、气急等表现，再次行X线胸片或B超检查发现大量胸液存在。根据我们的体会，若术后第2天起，除外原引流不畅或活动性出血等原因，若每日胸液引流＞500ml，应高度怀疑乳糜胸的发生;另外，肺癌患者术后一般进食较早，部分可表现为典型的乳白色引流液，本组则多数为淡红色和淡黄色稍浑浊的胸液，若反复检测胸液的乳糜试验呈阳性，每100 ml胸水中三酰甘油含量＞100 mg，胆固醇/三酰甘油的比值＜1时，基本可诊断乳糜胸［5］。本组患者均在发现胸液异常后予反复检测乳糜试验阳性而确诊。

乳糜胸的预后取决于乳糜丢失的量、速度、和持续的时间，与胸导管破口的大小和患者接受治疗的时间及方法有关，乳糜液丢失的影响有局部的、代谢和免疫三个方面［6］。正常情况下胸导管每日将1 500～2 500ml乳糜液送入静脉系统，由于乳糜液中含大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、糖、酶、电解质、淋巴细胞、抗体等，如果得不到及时治疗，大量水分和营养物质丢失，可使患者在短期内代谢紊乱、免疫功能下降，甚至全身消耗衰竭而死亡，因此乳糜胸一旦确诊，及时治疗至关重要。目前对于乳糜胸的治疗主要分保守治疗和外科再手术治疗两种。有学者认为，胸导管在解剖上与食管相邻，而与肺组织不直接相邻，食管癌术后乳糜胸常常为损伤胸导管主干所致，肺癌术后乳糜胸多数只是损伤与胸导管联系的分支，因此，认为食管癌术后乳糜胸保守治疗成功可能性小，而肺癌术后乳糜胸多数较食管癌术后乳糜胸症状轻，保守治疗成功率高［7］。Tojo等［8］认为，对于肺癌术后乳糜胸均应先保守治疗，无效时再考虑手术治疗。目前，多数学者对此基本赞同。保守治疗一方面可作为试验性治疗，一方面可作为术前准备，然而对保守治疗时间的长短各家有不同的看法［9］，我们认为手术时机的选择，不能单纯依据保守治疗采用的时间长短来决定，而主要看单位时间(24 h)内乳糜样胸液的引出量多少及保守治疗时胸液引流量是否短期内迅速减少，对每日引流量较大(接近或大于1 000 m l)且无减少趋势，特别是一般情况逐日变差的患者不宜长期保守治疗，容易造成机体营养代谢及免疫功能的严重障碍，增加二次手术风险，有时甚至错失手术良机。本组保守治疗原则为:(1)尽量补充乳糜液丢失的营养物质，引流量每日500 ml及以上者予禁食，同时给予完全胃肠外营养(TPN)，适当输注新鲜血浆、人血白蛋白等，引流量每日500 ml以下者给予高蛋白、低脂饮食，同时给予静脉补充营养物质，维持水、电解质平衡，使淋巴液量减少，有利于损伤胸导管或其分支的自行愈合;(2)积极防治肺不张，促使余肺充分复张消灭残腔，以便压迫、粘连漏口促进愈合;(3)胸内注入50%高糖、红霉素、四环素、胞必佳等促使余肺与胸膜粘连，从而闭合损伤的胸导管或其分支;(4)保持患者半卧位，尽量减少下床活动，以便增加乳糜液外漏的阻力，同时减少乳糜外漏，促进粘连愈合。本组36例中，33例给予了保守治疗，除1例高龄73岁患者因体质较差，死于多脏器功能衰竭外，32例成功治愈，再次说明，肺癌术后乳糜胸的保守治疗有着较高的治愈率，但是必须在保守治疗期间注意观察患者的症状体征是否相对稳定，至少无恶化趋势，胸液引流渐减少，每日最好在500 m l以下，至少在800 m l以下，一般保守治疗7～10 d如无效或加重，应果断手术治疗，而对于每日引流1 000 m l以上者，我们的观点是积极早期手术治疗。我们同意大多数学者的观点［1-3］，主张二次开胸沿原切口进胸，避免双侧开胸损伤呼吸功能，由于发生乳糜胸后，胸导管通常充盈不够，术中不易辨认，加之局部组织水肿、质地脆，容易受到损伤，术中不强调找到漏口。有学者报道，术前饮用高脂牛奶有助于术中寻找漏口，缩短再次手术时间［2］。我们两例术中发现乳糜渗漏处予以妥善行两端及双重结扎，另1例漏口不明确者行膈上低位大块结扎胸导管，3例再次手术者均成功治愈。

要减少或避免肺癌根治术后并发乳糜胸，关键在于预防。胸外科医生应熟悉胸导管的解剖及其与周围组织的关系。当肺肿瘤较大与周围组织粘连或外侵严重时，在游离肿瘤或清扫纵隔、隆突等处淋巴结时，注意避免损伤胸导管及其分支，关胸前仔细检查纵隔、肺门创面有无乳糜样液漏出，发现后如找不到漏口，或怀疑胸导管损伤者，可预防性予膈上低位胸导管结扎，以防止术后发生乳糜胸，对术中可疑损伤胸导管或结扎胸导管者，术后避免过早进食高脂肪饮食，以减轻胸导管内压力，减少胸导管破裂机会。预防性胸导管结扎在食管癌手术中应用已经得到大多数学者的公认，目前已有学者报道在肺癌手术中预防性结扎胸导管，认为肺癌手术只要进行系统性纵膈淋巴结清扫，都应该进行预防性胸导管结扎［10］。相信不久的将来会有更多的学者参与这方面的研究和报道。

1 王长利，姜宏景，刘朝永，等.肺癌术后乳糜胸的治疗对策.中国肿瘤临床，2004，31:885-887.

2 郭卫刚，葛棣，王群.肺癌淋巴结清扫不同术式对并发乳糜胸的影响比较.中国临床医学，2009，16:362-364.

3 Sarsam MA，Rahman AN，Deiraniya AK.Postpneumonectomy chylothorax.Ann Thorac Surg，1994，57:689.

4 张朝佑主编.人体解剖学(上册).第1版.北京:人民卫生出版社，2003.947-951.

5 张效公主编.胸外科主治医生300问.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2001.274-276.

6 詹福生，卞进明，廖斌，等.乳糜胸的处理.泸州医学院学报，2002，25:538-540.

7 赵峻，张德超，汪良骏，等.肺癌与食管癌术后乳糜胸的比较.中华外科杂志，2003，41:47-49.

8 Tojo T，Nezu K，Kushibe K，etal.Clipping of the thoracic ductwith video-assisted thoracic surgery in the theatmentof chylothorax after pulmonary resection.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1997，45:1102.

9 法宪恩，赵松，王改非主编.胸心外科术后并发症的预防与诊治.第1版.郑州:河南医科大学出版社，2002.115.

10 于戈，鞠进，高国刚，等.胸导管结扎在肺癌手术中应用的临床研究.中国实用医药，2009，4:25-27.