剖宫产术后瘢痕部位妊娠的保守治疗

刘艳娟

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊的异位妊娠，由于其解剖、病理的特殊性，常在盲目清宫中引起大出血，甚至切除子宫，使某些女性丧失生育能力，严重影响生存质量。CSP作为剖宫产远期并发症之一，近年发生率有所增加，受到临床医师的重视。本文回顾性分析我院收治的27例剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月至2010年6月在天津汉沽医院因剖宫产后切口妊娠住院的患者27例，经阴道超声检查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)检查、血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定以及其他辅助检查确诊。患者年龄为21～43岁，中位年龄30.5岁;均有剖宫产史，2次剖宫产史者1例;剖宫产方式均为子宫下段横切口;在前次剖宫产后6年内发生剖宫产后切口妊娠25例，占92.6%，另2例距前次剖宫产时间为＞6年，占7.4%。距前次剖宫产的时间6个月～15年，住院时间7～96 d，平均(21±11)d。

1.2 临床表现 无痛性不规则阴道流血为主要症状，其中阴道流血发生在外院人工流产后13例。其中有停经史23例，停经时间41～93 d，平均(53±11)d，无停经史4例。在外院人工流产术时发生大出血5例，在外院人工流产术后阴道流血淋漓不止8例，为未行任何处理出现的不规则阴道流血14例。27例中有早孕反应4例，伴有下腹轻微不适1例，其余均无明显的伴随症状。13例剖宫产瘢痕部位妊娠患者在外院初诊时误诊为宫内孕而行人工流产或清宫术，1～4次。

1.3 输助检查 所有患者超声检查宫腔内未见妊娠组织。14例者经阴道超声和彩色多普勒超声确诊，在子宫峡部或子宫下段体颈交界处提示不均质团块9例，提示孕囊5例，14例中团块中无血流信号2例，其余均有血流信号。单独采用阴道B超诊断，在子宫峡部、下段、子宫体颈交界处显示不均质团块，诊断为子宫切口瘢痕部位妊娠5例。单独经彩色多普勒超声诊断，子宫下段峡部团块7例，其中团块内可见彩色血流信号3例。通过MRI检查确诊1例。血β-HCG测定均为阳性，测定值100～118 000 U/L，中位数3 780.3 U/L。

1.4 治疗方法 根据病史、症状并结合超声、HCG检查以及其它辅助检查，明确诊断后，治疗方法如下:无阴道大出血的22例剖宫产瘢痕部位妊娠患者先予氨甲喋呤治疗，用法为氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg，隔日1次，肌内注射，杀胚治疗共3～4 d，总量不超过150～200 mg，定期复查β-HCG及彩色多普勒超声，治愈3例;未治愈的19例中11例杀胚治疗3～4 d后，彩色多普勒超声提示妊娠组织内血流减少，血β-HCG＜1 000 U/L，在腹部B超监测下行清宫术;剩余的8例经杀胚治疗3～4 d后，彩色多普勒检查妊娠组织周围仍有丰富血流，遂行子宫动脉栓塞治疗;在外院人工流产术时发生大出血的5例首选子宫动脉栓塞介入治疗，同时行双侧子宫动脉内灌注MTX(1 mg/kg)化疗，所有子宫动脉栓塞患者子宫动脉栓塞术48 h后，在超声监视下行清宫术。

2 结果

所有病例治疗后包块消失，β-HCG正常。清宫病例术后清宫内物病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。27例均治愈出院，出院后严密随访，患者月经复潮与一般妊娠无差别。所有患者化疗前肝肾功检查无异常。1例患者化疗期间轻微恶心、呕吐，停药后消失。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是一种少见而危险的情况。近年来随着剖宫产率的增高，发生率呈上升趋势，约1∶20 000～1∶2 500，占异位妊娠的0.15%［1］。普遍认为子宫瘢痕妊娠时该处肌肉组织含量较少，肌层菲薄，多为无收缩功能的纤维结缔组织，且胚胎附着面血供丰富，当胎盘剥离时，可使切口部位破裂，流产时血窦不易关闭，出现难以控制的大出血，甚至行全子宫切除术，严重危及女性身体健康。

3.1 病因 子宫瘢痕妊娠的病因尚不明确，有学者认为由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，此处肌层薄弱，在胎盘剥离时引起子宫破裂，或者绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁［2］。有研究表明子宫瘢痕妊娠与子宫切口愈合不良有关，如切口缝合错位、感染、瘢痕组织形成缝隙、空洞等［3］。目前普遍认为本病病因与各种手术操作所致的子宫内膜损伤有关，如清宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、宫腔镜手术甚至手取胎盘术等［4］。

3.2 诊断 本病诊断有赖于病史、临床表现、血清β-HCG水平、影像学检查。影像学检查中B超，尤其是阴道B超和彩色多普勒超声对疾病的早期诊断尤为有益，特别有助于明确诊断和评估保守治疗的疗效［5］。1997年Godin等提出了切口妊娠的超声诊断标准:(1)宫腔内无孕囊，(2)子宫颈管内无孕囊，(3)孕囊位于子宫前壁峡部，(4)孕囊与膀胱壁之间缺乏子宫肌层组织。Maymon等［6］认为阴道超声联合腹部超声检查能减少误诊，腹部超声能清楚显示子宫形态并能精确测量孕囊与膀胱间的距离。Jurkovic等［1］发现超声检查时探头轻轻加压，孕囊在子宫内口水平的位置不移动可诊断切口妊娠，有学者［7］认为对超声不能确诊的病例，可用MRI明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。近年来，也有通过诊断性宫腔镜及腹腔镜检查明确诊断的报道。

3.3 鉴别诊断 子宫切口妊娠需与以下疾病相鉴别:(1)宫颈妊娠:宫颈膨大如桶状，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，呈偏心圆现象，即在宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭，子宫峡部血流信号不丰富。(2)难免流产:孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放，彩色多普勒血流显示周围血流信号不丰富。(3)子宫切口愈合不良:肿块位于子宫前壁下段切口处，周围血流信号不丰富，无停经、早孕反应，尿或血β-HCG阴性。了解本病的影像学特征，结合患者病史及症状是诊断本病的关键。对于诊断困难者，MRI可协助诊断。

3.4 治疗 目前CSP的治疗方法尚未统一，但剖宫产切口妊娠可导致子宫破裂、大出血、危及生命，故多数医师认为一经确诊应尽早终止妊娠，减少出血，保留生育能力。治疗方法主要为保守治疗和手术治疗，随着人民生活质量的提高保守治疗备受妇产科医师的重视。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保存生育能力为目的。近年来，开展了单纯药物治疗、介入治疗、宫腹腔镜联合清宫术等治疗。单纯药物治疗目前以MTX［8］为主，包括局部或全身注射MTX，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性、坏死、胚胎死亡，利于妊娠物清除，可减少术中出血，此法虽经济、简单，但血β-HCG值下降及病灶吸收缓慢，疗程较长，患者难以配合。甲氨蝶呤联合清宫术、子宫动脉栓塞术能解决这一难题。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，开腹手术为主要术式，常用在发生子宫破裂或难以控制的大出血时，手术时根据具体情况可行病灶楔形切除术、瘢痕修补术、甚至全子宫切除术等。

我院27例CSP治疗中，22例CSP患者，生命体征平稳，阴道出血不多，先采用MTX 1 mg/kg，隔日1次，肌内注射，杀胚治疗共3～4 d，总量不超过150～200 mg，用或不用四氢叶酸解毒，复查彩超和血清β-HCG，治愈3例，未行清宫术;血清β-HCG水平明显下降11例，彩色多普勒血流显示团块周边血流减少或消失，遂行清宫术，术中出血量少，术后清宫内物病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。该法避免了子宫切除，保留了生育能力，在Graesslin等［9］的研究中也认为此种方法有效。

5例CSP发生大出血的患者和我院8例MTX治疗后效果不明显患者，为避免清宫时发生大出血及子宫切除，清宫前行子宫动脉栓塞术是目前首选的行之有效的治疗方法。首先可用于止血，与以往控制阴道大出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除相比，具有创伤小，安全、有效等特点，同时能够保留生育能力。Ghai等［10］报道，子宫动脉栓塞术的技术操作成功率为100%，临床成功率为94%，是危重出血患者首选的应急止血方法，行子宫动脉栓塞术48 h后，在超声监视下行清宫术，术后清宫内物病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。我院13例CSP治疗中采用了子宫动脉栓塞术，均成功治愈，保留了生育功能。

随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠的发病率随之增高，子宫瘢痕妊娠的治疗是近年来研究的热点，特别是那些要求保留子宫及生育能力的女性，保守治疗愈显重要，应用甲氨蝶呤联合清宫术、子宫动脉栓塞术在治疗子宫瘢痕妊娠时，特别是联合子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠，具有安全、有效、创伤小、出血少、恢复快、不良反应少的优点，同时能够保留生育功能。有望成为子宫瘢痕妊娠的常规治疗方法，值得临床广泛推广应用。

1 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and manage-ment of pregnancies implanted into the lower uterin segment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

2 Pierre-Arnaud G，Salim B.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section.Fertil steril，1997，67:398-400.

3 Chen Hy，Chen SJ，Haich FJ.Obseration of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography.Ultrasound Med Biol，1990，16:443-447.

4 Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographic diagnosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:501-503.

5 Chou MM，Hwang J I，Tseng JJ，et al.Cesarean scar pregnancy:quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color powerDoppl-er imaging and successful treatmentwith uterine artery embolization.Am J Obstet Gynecol，2004，190:866-868.

6 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicp regnancies in Caesarean section scars:the 8 year experience of one medical centre. Hum Rep Rod，2004，19:278-284.

7 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicp regnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic comp lication.Hum Rep rod Update，2004，10:515-523.

8 Marchiole P，Gorlero F，de Caro G，et al.Intramural pregnancy embedded in a previous Cesarean section scar treated conservatively.Ultra-sound Obstet Gynecol，2004，23:307-309.

9 Graesslin O，Dedecker F，Querean C，et al.Conservative treatment of ectopic pr-gnancy in a secareacn scar.Obstet Gynecol，2005，105:869-871.

10 Ghai S，Rajan DK，Asch MR，et al.Efficacy of embolization in traumatic uterine vascular malformations.J Vace Interv Radiol，2003，14:1401-1408.