痔上黏膜环切术结合传统术式治疗重度直肠脱垂28例疗效观察

邢志勇 张重阳 肖 彬 李晓华 田 霖 历延明

(河北省沧州中西医结合医院外五科，河北 沧州 061001)

痔上黏膜环切术结合传统术式治疗重度直肠脱垂28例疗效观察

邢志勇 张重阳 肖 彬 李晓华 田 霖 历延明

(河北省沧州中西医结合医院外五科，河北 沧州 061001)

直肠脱垂;吻合术，外科;消痔灵注射液;黏膜;直肠

2007—2010年，我们采用痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)结合硬化剂注射和肛门紧缩术治疗重度直肠脱垂28例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》［1］确诊。排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度＞8 cm，圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松弛，括约肌功能明显下降。排除慢传输型便秘、耻骨直肠肌综合征、盆底肌痉挛、肛管狭窄、内括约肌痉挛所致便秘。

1.2 一般资料 本组28例均为我院外五科住院患者，男16例，女12例;年龄25～68岁，平均46.5岁;病程10～38年，平均24.0年。全部28例均有不同程度的肛门松弛，括约肌收缩无力，常规状态下可容纳2～4指;符合诊断标准，最长脱出20 cm。

1.3 治疗方法 PPH吻合器为江苏常州海达医疗器械有限公司生产的易连牌HDG型吻合器，硬化剂为消痔灵注射液(北京双鹤高科天然药物有限责任公司生产，国药准字Z11020605)。

1.3.1 PPH 患者取截石位，常规消毒铺巾，以0.5%布比卡因10 mg行蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉，待麻醉生效后行PPH，均2次。第1次在脱出返折距齿状线上7～8 cm处(约脱出肠管顶端)用10号丝线做黏膜下荷包缝合4针，从12点位进针，顺时针3、6、9点位出针处用10号丝线套挂吊线，将旋开的吻合器抵钉座置入至荷包线上方，收紧荷包线打结，用勾线器分别把3根引线和荷包线经吻合器4个侧孔拉出，两两打结向手柄方向牵紧，同时旋紧吻合器，将吻合器与脱出肠管放入肛内，击发吻合器，保持击发状态60 s，旋松吻合器旋钮1圈，检查吻合器能否旋动1周，确认彻底切除黏膜后，轻轻取出吻合器，检查吻合口出血情况，若有吻合口出血点，用小圆针1号线行吻合口上下“8”字缝扎止血，对吻合口黏膜断端吻合不佳者也要进行“8”字缝扎，防止术后出血，检查切除组织的完整性和宽度。第2次PPH操作方法与第1次相同，荷包线定位在齿状线上4 cm处。

1.3.2 直肠周围三间隙硬化剂注射术 完成PPH后，用碘伏棉球消毒肛周皮肤。将消痔灵注射液30 mL用硬膜外穿刺包中的细长针头，用示指在直肠腔内引导，在距肛缘1.5 cm，3、9点位分别刺入6～7 cm，穿过肛提肌达双侧骨盆直肠间隙，6点位刺入5～6 cm，穿过肛提肌达直肠后间隙，针尖紧贴直肠外侧壁仅有薄膜之隔，在穿过肛提肌有落空感时回抽无血后行扇形注射，最好每个点位换一次针头。

1.3.3 肛门紧缩术 完成以上手术后，检查齿状线上黏膜肥厚隆起明显者，在3、7、11点位行混合痔外剥内扎术，钳夹黏膜和外切皮肤可多一点，使肛管变窄。然后用碘伏棉球严格消毒肛周皮肤，在距肛缘1.5 cm 12、6点位各用刀横形切开皮肤约0.5 cm，用血管钳从6点位切口处沿括约肌间沟环绕紧缩结扎在6点位切口处，使肛门仅能通过示指(直径约2 cm)。切口处若有出血，给予缝合止血，以75%酒精纱布覆盖切口，凡士林纱布纳入肛内引流，塔形纱布压迫肛门，敷料包扎，胶布固定。

1.3.4 术后处理 术后3 d给予全流质饮食，卧床休息，抗生素静脉滴注预防感染，能量合剂支持治疗，外用药物换药。3 d后改进半流质饮食，控制排便3 d，避免努责。测体温，观察阴囊或大阴唇、肛门周围皮肤、腹部体征及有无便血情况。若出现腹膜刺激征象、体温升高、阴囊红肿，需加大抗生素用量;若出现肛周皮肤红肿则需切开皮肤引流;出现便血则需要观察有无低位肠壁损伤，控制排便，止血对症处理。15 d后拆除肛门紧缩线。

2 结果

本组28例，平均住院10 d，结合外剥内扎术者8例，于术后第2 d未再出现直肠脱垂，可下床活动。术后随访6个月～3年，无复发，总有效率100%。

3 讨论

PPH治疗直肠脱垂，切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，缩短了肠管，同时由于吻合口瘢痕的形成，可以使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定。2次PPH吻合器切除的黏膜长4～6 cm，可明显改善直肠脱垂［2-3］。消痔灵注射液具有致炎、止血、抑菌作用，对注射局部有较强的致炎作用，并可形成异物胶原纤维化，对直肠周围两侧骨盆直肠间隙及直肠后间隙进行注射，使直肠高位与周围组织、两侧直肠侧韧带及前筋膜产生无菌性炎症，发生纤维化，一方面使直肠侧韧带粘连，另一方面使松弛变弱的直肠侧韧带因纤维化而得到加强，使直肠与骶前筋膜粘连固定，类似直肠骶骨岬缝合固定，达到改善直肠周围组织病理性改变的目的［4］。肛门紧缩术利用混合痔外剥内扎术的特点，将松弛的肛管及齿状线处松弛肥厚的黏膜结扎切除，达到缩窄肛管和黏膜外翻的目的，加上括约肌间沟丝线缩窄，通过丝线对括约肌的炎性刺激，使之形成瘢痕增生，缩小肛管，防止复发［5］。

PPH在缝合荷包时注意进针不能达直肠肌层，女性患者在击发切除组织前要检查阴道后壁，触到阴道后壁组织未夹入吻合器内时才能操作击发。消痔灵注射液注射一定要严格掌握药物浓度、剂量及注射深度，否则易造成直肠周围组织蜂窝织炎、肠穿孔、腹膜炎等并发症，操作时必须注意针刺不能过深穿透盆底腹膜，不能过浅将药液注入坐骨直肠窝内，不能将针头穿透直肠壁，靠前不能穿透腹膜会阴筋膜，牢牢掌握进针时有穿过韧带后落空感，针体紧贴肠壁，3个点位共注射9针，围绕直肠外周围注药。肛门紧缩时过紧易引起排便障碍，过松起不到作用，以通过示指为度。

PPH手术方法操作简单，手术时间短，疗效确切，避免了开腹手术的痛苦，减少了治疗费用，缩短了住院时间，达到切除部分脱出肠段，使直肠周围组织发生粘连固定，肛门周围形成瘢痕使肛门紧缩的目的，防止复发。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:133-134.

［2］张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学［M］.2版.合肥:安徽科学技术出版社，2002:198-206.

［3］胡伯虎.大肠肛门病治疗学［M］.北京:科学技术文献出版社，2004:385-388.

［4］韩少良，倪士昌.大肠肛门疾病外科治疗［M］.北京:人民军医出版社，2006:512-518.

［5］张泰昌.实用大肠肛门病学［M］.北京:北京科学技术出版社，2007:570-573.

R657.190.5

A

1002-2619(2011)10-1597-02

邢志勇(1971—)，男，主治医师，学士。从事肛肠外科临床工作。

2011-04-22)