王少华治疗肺病验案4则

王冠华 严志林

(江苏省兴化市中医院内科，江苏 兴化 225700)

王少华治疗肺病验案4则

王冠华 严志林

(江苏省兴化市中医院内科，江苏 兴化 225700)

喘证;悬饮;风温;脱证;肺病;补脾益肺;上病下取;肺病治法;名医经验;王少华

王少华系江苏省兴化市中医院主任中医师，南京中医药大学教授，博士研究生导师，江苏省名中医，享受国务院特殊津贴专家，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长内科、妇科病疑难杂症，常以变法取胜，其中运用上下交病治其中、培土生金、酸甘化阴、上病下取4法治疗肺病有独特疗效，理法方药运用颇多独到见解。我们有幸随师侍诊，得窥一二，兹将王少华主任医师治疗肺病验案介绍如下。

1 上下交病治其中

例1 陈某，男，68岁。2010-01-22初诊。慢性阻塞性肺疾病史8年，溃疡性结肠炎17个月。患者咳喘八载，入冬或感寒剧增，刻处“四九”隆冬之际，喘势益甚，暮夜端坐倚息，15 d前痰中夹血，服黛蛤散、咳血方后反血出满口，色淡夹紫，便溏亦增至日四五行，且见便血，由此气短益甚。刻诊:自汗湿衣沾衾，黄其面，痿其色，神情疲惫，四末欠温，胃呆少纳，口中和，不欲饮，舌质淡晦，苔白，根部腻，脉沉细，不鼓指。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病并发消化道出血。中医诊断:喘证，血证。证属肺气亏虚，气虚血溢。治宜建中益气，温阳摄血。方用拯阳理劳汤加味。处方:红参(另煎)10 g，黄芪15 g，白术 10 g，山药 12 g，茯苓 20 g，炙甘草 5 g，五味子(杵)3 g，当归10 g，龙骨(先煎)20 g，牡蛎(先煎)20 g，陈皮10 g，肉桂1 g，炮姜1 g，大枣5枚。5剂，每日1剂，水煎服。5 d后二诊:诉咳血、便血悉止，喘势亦衰，渐思纳食矣，仍重以治中，兼及上下。上方去龙骨、牡蛎、陈皮、肉桂、炮姜，加熟地黄(砂仁3 g拌)12 g，紫苏子10 g，仙鹤草10 g，白果5枚。5剂，每日1剂，水煎服。另红参30 g，蛤蚧2对，研末分10包，早晚各1包冲服。5 d后三诊:咳血、便血即止，喘势日减，自汗亦敛，神情益振，惟仍面色少华，四末欠温，八载痼疾，非朝夕之间所能奏全功也。处方:党参20 g，丹参10 g，白术 10 g，茯苓 20 g，炙黄芪 10 g，山药 12 g，五味子 3 g，熟地黄(砂仁 3 g 拌)12 g，当归10 g，炙甘草3 g，橘皮 10 g，橘红 3 g，紫苏子 10 g，白前 6 g，桔梗 10 g，白石英10 g。10剂，水煎服而病愈。随访6个月，患者未再咯血、便血，咳轻，喘平，大便正常。

按:叶天士《临证指南医案·吐血》云:“今饮食甚少，柔腻姑缓，上下交病，治在中焦。”由此有“上下交病治其中”之说。同时代薛生白及后世医家如曹仁伯、丁甘仁、施今墨等多有运用此法。《金匮要略心典》云“中者脾胃也……中者四运之轴而阴阳之机也。故中气立则阴阳相循，如环无端而不及于偏……是故求阴阳之机者，必于中气”。王少华主任医师认为，此例患者病位虽在肺和大肠，而其咎实在中州，姑仿叶天士“上下交病，治在中焦”之法，此乃提纲挈领之论。其一，脾胃职司受纳，运化水谷精微，通过脾气散精，输布到脏腑经络、骨、肉、肌肤，奉养周身上下内外，从而改善一切虚损见证;其二，脾胃为中州枢机，二者共主升降之职，一旦脾胃升降运动功能失常，则因六淫、七情等病因引起的气滞、血瘀、水停等病机，导致枢机停运，升降不能而无法运转。如中焦得治，脾能升，胃能降，则精微能输，气血得行，诸邪能祛。又如上邪盛而下正虚，泻其上则虚其下，补其下则碍其上，似此投鼠忌器病例，予以治中，则燥湿相宜，升降复常而上下病变可望逆转。在缓解后的上或下、或上下病变尚未全除时，可再治其上下或上、中、下并治。因此，叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”的“健”、“和”斡旋，“上下交通”的“治在中焦”的法外生法，是有其道理的。“上下交病治其中”用于肺病的适应证为肺肾同病、肺肠同病以及体虚证实、攻补难以两全。本例患者咳喘八载，肺气亏虚，不言而喻。肺朝百脉，主一身之气。气虚无以摄血，血不循常道而溢出肺络之外，于是痰中夹血。正如《景岳全书·血证》云:“吐血失血等证，凡见喘满咳嗽……此病在肺也。”本例四诊所得，非虚即寒，并无血热之象，因而用清肝泻火之黛蛤散、咳血方，反因苦寒药伤中阳，损肺气而病情恶化，血出满口，便溏亦增至日四五行，加之阴络亦伤而便血。由于“血得寒则凝”，所以血色淡夹紫瘀。王少华主任医师指出:“这里值得注意的是自汗湿衣沾衾，脉沉细，不鼓指，此脱证之萌。”处此上(肺)下(肠)同病之际，采用上下交病治其中疗法，予拯阳理劳汤温中益气摄血，果然阳回气复，于是血随气行，不止血而血止;再加山药、茯苓助黄芪益气，炮姜摄血，龙骨、牡蛎防脱。药后颇合病机。二诊时去肉桂、炮姜，以防辛热伤阴，又增入补肺纳肾方药，仍从治喘着眼。三诊遵“治病必求于本”之意，再从补肺健脾纳肾入手，证情日趋稳定。

2 培土生金

例2 施某，男，63岁。2008-05-15初诊。发现肺癌伴左侧胸腔积液6个月。患者咳嗽8个月，初起干咳无痰，未予重视，逐渐加重，6个月前查CT示:左肺占位伴左侧胸腔积液。因失去手术机会而采用化疗等姑息治疗，因不能耐受化疗副作用而求助于王少华主任医师。刻诊:咳嗽，痰白而稀，略喘，胸闷，侧眠于左，胃纳欠馨，舌质偏红，苔少，脉细数。西医诊断:肺癌伴左侧胸腔积液。中医诊断:肺积，悬饮。证属肺脾之气衰于前，痰水之邪困于后。治宜培土生金，勉为健脾益肺，化痰利水。方用参苓白术散合葶苈大枣泻肺汤加减。处方:党参30 g，丹参10 g，黄芪15 g，山药 12 g，白术 10 g，茯苓 30 g，葶苈子 12 g，南沙参、北沙参各10 g，浙贝母6 g，甘草3 g，白花蛇舌草15 g，石见穿15 g，白前、前胡各6 g，桔梗10 g，枇杷叶(包煎)10 g，大枣5枚。10剂，每日1剂，水煎服。10 d后二诊:证情依旧，黄芪增至20 g。10剂，水煎服。10 d后三诊:药后咳喘已减，黄芪再增至30 g。10剂，水煎服。10 d后四诊:咳喘渐缓，胃纳益增。初诊方改党参50 g，黄芪30 g，去白前、前胡、枇杷叶，加薏苡仁 30 g。10剂，水煎服。10 d后五诊:迭进益脾气、泻肺水、泄浊毒之剂，胃纳渐增，咳喘已减，昨日痰中带血，量少，再参凉血之剂，慎防歧变。处方:党参30 g，炙黄芪30 g，茯苓30 g，南沙参、北沙参各10 g，麦门冬10 g，百合10 g，炙款冬花12 g，葶苈子12 g，紫苏子10 g，生地黄15 g，花蕊石10 g，降香3 g，大枣5枚。20剂，水煎服。20 d后六诊:咳喘迭减，痰红亦止，胃纳渐增。培土果然生金，再为肃肺，定喘祛痰，建中益气。处方:党参40 g，炙黄芪30 g，南沙参、北沙参各10 g，麦门冬10 g，百部10 g，紫菀 10 g，白前、前胡各 6 g，桔梗10 g，鱼腥草 15 g，葶苈子 12 g，郁金 10 g，浙贝母 10 g，法半夏10 g，枇杷叶(包煎)10 g，大枣5枚。20剂，水煎服。20 d后七诊:证情日有起色，后一直以培土生金之意立方，服药6个月，病情稳定。

按:培土生金法是根据五行相生学说，以补脾为手段，而达治肺之目的。正如《医宗必读》所云“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”。王少华主任医师认为，培土生金法在肺病中的适应范围为肺脾同病患者。本例患者为肺癌晚期，肺气衰败无疑，沉疴日久，子病及母，脾胃受累，不能完成“脾气散精，上归于肺”的生理功能，转为土不生金的病理。由于脾气亏虚，升降失常，清浊混淆，气不化水，于是湿聚水停又成悬饮。故予培土生金为法，以参苓白术散合葶苈大枣泻肺汤健脾益肺，化痰利水而收功。正如《张氏医通》云:“盖人之一生，以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。故凡病久治不愈、久药不效者，惟有益胃补肾两途。”

3 酸甘化阴

例3 张某，男，15岁。2009-02-05初诊。咳嗽伴发热9 d。患者素体羸瘦，9 d前又罹风温，恙初症见咳嗽频作，痰色黄而质稠，夹有血丝，胸痛，壮热(体温39.3～40℃)微汗，口渴欲饮。刻诊:痰黄而稠夹血，胸痛，壮热微汗，口渴欲饮，素体羸瘦，昨暮突然烦躁不宁，汗出遍体，湿衣沾衾，身热骤降(体温35.3℃)，四末不温，面色苍白，气促，唇紫，舌质偏红而少津，脉微细。西医诊断:肺炎，休克。中医诊断:风温，脱证。证属气阴两伤，正气欲脱。治宜酸甘化阴，回阳固脱。予生脉散合参附汤加味。处方:太子参30 g，北沙参15 g，麦门冬20 g，五味子(杵)5 g，淡附子 5 g，煅龙骨(先煎)20 g，煅牡蛎(先煎)20 g，甘草3 g。2剂，水煎取汁600 mL，每6 h服1次，1 d内服完。翌日复诊:大汗已敛，四末转温，不烦躁而神静，咳嗽虽未已，但喘促已平。危象已除，再为益气养阴，方用生脉散合沙参麦冬汤加减增损。处方:太子参30 g，北沙参15 g，麦门冬20 g，五味子(杵)5 g，桑叶10 g，天花粉12 g，川贝母6 g，陈皮5 g，甘草3 g。5 剂，日1 剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次服。5 d后出院调治而愈。

按:酸甘化阴法是用酸味药与甘味药配伍应用，藉两药复合后能产生和增强滋阴养血、生津补液药效的一种治法。王少华主任医师认为，两者一敛一滋，起协同作用，因而化阴之力雄厚，故本法在肺病中常用于治疗外感肺胃阴伤者。本例患儿素体亏虚，因风温住院，开始高热不退，7 d后突然大汗淋漓，身热顿退，系因恙初罹风温，邪从皮毛而入，内传入肺，邪热内迫，阴津外泄，正气溃败，化源将竭，阳气外脱之险候毕露。四肢厥冷、面色苍白、烦躁不安及呼吸短促等皆系正虚邪陷，阴津将亡，阳气欲脱之候。方用酸甘化阴的生脉散以救阴，参附汤以回阳，煅龙骨、煅牡蛎固脱。奏效后仍用生脉散合沙参麦冬汤以养肺阴而收全功。

4 上病下取

例4 刘某，女，48岁。2011-02-15初诊。咳喘1周。患者1周前因感寒而咳喘，病初恶寒发热(体温39.8℃)，2 d后热退，但咳喘未平。刻诊:喘甚咳微，痰黄白相兼而黏稠，咯吐不爽，口干欲饮，胸脘痞闷，胃呆少纳，小溲黄短，大便5 d未行，舌质红，苔黄而干且中心厚，脉沉滑有力。西医诊断:肺炎。中医诊断:喘证。证属痰热壅阻于肺，移热于腑。治宜清上以除肺热，泻下以通腑气。方用宣白承气汤加味。处方:石膏30 g，黄芩6 g，桑白皮10 g，杏仁(杵)10 g，瓜蒌皮 10 g，郁金 10 g，南沙参、北沙参各10 g，大黄(后下)10 g，桔梗10 g，炙地龙10 g。2剂，日1剂，水煎服。另竹沥水(天津达仁堂达二药业有限公司，国药准字Z12020666)30 mL，早晚2次服。2 d后二诊:咳喘十去其六，痰色转白，2 d来大便三行，质溏，知饥思纳，自觉舒适。原方石膏减为15 g，大黄减为5 g，续服2剂而瘥。

按:《素问·五常政大论》云:“气反者，病在上，取之下”。是指“气反”病变要采取反治法，即上病下取是也。王少华主任医师认为，在实喘中，如因腑气不通、肺气不降者，使用本法，通其下可以缓其上，常选用宣白承气汤等。本例患者寒束肌表，痰火壅阻肺窍，尔后表虽解而肺热未除，遂致阳明热结，腑气不通，升降之气不利，咳喘不已。法当以宣白承气汤清肺为主，又兼泄腑热，以作釜底抽薪之计，参以桔梗之升，与杏仁之降，升降协调，肺气和利而喘定。

小 结 上述4例是王少华主任医师运用上下交病治其中、培土生金、酸甘化阴及上病下取4法治疗肺病的经验，虽然都是肺部疾病，但不直接用治肺的方法，却能治愈肺疾，充分说明了辨证论治的优越性。例1患者病在肺与大肠，治法取中，是乃明智之举。例2患者不仅脾肺气衰，观其细数之脉，是阴伤矣;刻下胃纳欠馨，谷食不思，慎防中流无砥柱，大厦将倾，今用培土生金法，使脾能散精，一则有胃气则生，再则母能令子实而肺脏受荫。肺癌晚期重在扶正，以冀正胜邪，本例始终重用党参、黄芪、白术以培土之用意，也在情理之中。例3患者为外感肺胃阴伤，故用凉润法，以五味子之酸，太子参、麦门冬之甘，合用后的生脉散对滋生肺、胃之阴有良效。酸甘化阴的常用药物有白芍药、乌梅、山茱萸、五味子、木瓜、甘草、人参、熟地黄、麦门冬、山药等。临证时可根据证情和各药归经、性味选择配用。本例用之如鼓应桴，亦在意料之中。例4患者为太阴、阳明气分俱热之证。宣白承气汤以清肺热、宣肺痹、润肺燥及通腑气见长。正因其有泄肠腑之能，使在上焦肺脏之热邪痰浊有下泄之机，故而用之，是以获得佳效。从上述病例中可以看出王少华主任医师辨证思路清晰，处方用药准确，临床疗效显著，值得我们认真研习。

(指导老师:王少华 汪 悦)

R256.1;R734.2;R563.1

A

1002-2619(2011)10-1445-02

王冠华(1966—)，男，主任中医师，副教授，硕士。从事中医内科临床工作。

2011-06-08)