内眼手术围手术期中医药辨治思路

孙化萍 高卫萍 洪德建 陆绵绵 李红梅

(江苏省中医院眼科，江苏 南京 210029)

内眼手术围手术期中医药辨治思路

孙化萍 高卫萍1洪德建 陆绵绵 李红梅

(江苏省中医院眼科，江苏 南京 210029)

手术期间;眼疾病;中医药疗法

眼科围手术期是指从确定眼科手术治疗之时起至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中及术后3个阶段。在此期间，有许多与治疗和视功能恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免各种并发症，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。凡是在眼科疾病手术(含激光)治疗期间，包括术前、术中及术后，配合运用中药、针灸等治疗，以利手术进行，减轻手术反应，防治手术并发症，缩短病程，提高疗效，皆为眼科围手术期中医治疗的范畴，实际上也包括行针刺麻醉的各种眼科手术［1］。现将中医药干预眼科围手术期的辨治思路介绍如下。

1 存在的问题

内眼手术围手术期存在着许多尚待解决的问题，如除了所有手术都有可能出现的眼内出血、疼痛、炎症反应及感染外，青光眼术前眼压控制不理想和视网膜脱离术前网膜隆起度高增加了术中、术后并发症发生的风险，术中及术后驱逐性脉络膜出血，青光眼术后脉络膜脱离、前房浅甚或不形成及滤过泡瘢痕化引起眼压控制不理想而出现的残余性青光眼，白内障术后一过性高眼压及后期的黄斑囊样水肿，玻璃体视网膜手术后继发高眼压，视网膜下积液久不吸收。以上这些问题都直接影响着患者的生活质量和视功能的恢复。如何积极预防和治疗手术前后的各种并发症和后遗症，保证手术治疗的远期疗效是内眼手术围手术期研究的重点课题。

2 中医辨治思路

由于历史条件的限制，传统中医眼科学无法窥及晶状体后方的眼内结构，对青光眼的认识也是仅限于患者的自觉症状及眼压增高，病机特点与玄府闭塞有关，而对引起眼压升高的前房角精细结构异常无从知晓。因此，以往的内眼手术仅限于针对白内障的金针拨内障术，不可能对其他各种内眼病采取手术治疗。现代中医眼科则借用了各种检查设备，将中医眼科的望诊范围从眼外延伸到眼内，将现代中医眼科结合了医学影像、西医眼科学的研究成果，从而使中医在理论和临床上与现代医学的有机结合成为可能，这也是中医干预内眼手术围手术期各阶段的契入点。

需要手术的内眼病常见的主要有白内障、青光眼、视网膜脱离及玻璃体积血，围手术期中医病机重点有所侧重，中医药治疗不可执一法一方以期解决全部问题，必须以中医整体观念、辨证论治为指导，抓住各种疾病不同时期的主要病机，以个性与共性相结合，从内眼手术的术前、术中及术后3个方面进行干预。

2.1 内眼手术前 内眼疾病不同，手术方式也不同，但在术前中医治疗的目的均为调整机体全身情况，改善眼部条件，为手术创造良好机会。虽然客观地讲，到目前为止，临床上中药口服未发现能有效去除混浊的晶状体、快速持久地降低眼压、彻底清除眼内积血及解除或缓解玻璃体视网膜牵拉使视网膜复位，中医的术前干预只是起到辅助作用，但这种干预可在一定程度上对减少术中、术后并发症的发生大有裨益。

中医治病非常重视情绪因素，尤其在术前，手术者必须重视患者的心理状态。如对手术有害怕、焦虑心理，表现为情志抑郁、忧心忡忡，甚至食欲不振的患者，根据中医理论，可辨证为肝郁气滞，或肝木横克脾土，兼以脾虚，当以疏肝解郁、健脾行气为治则，可选用逍遥散加减，配合心理疏导，以减轻手术应激不良反应。同时因为每个手术的对象术前所处的身体状况也有差异，体质有寒热虚实不同，辨证治疗时亦应加以参考。

另外，内眼手术前还要根据眼病的具体情况进行中医药干预治疗。如对裂孔源性视网膜脱离患者水湿上泛者，方用五苓散加减，尚需根据病的虚实进行辨证，脾虚湿盛者健脾渗湿，阳虚水停者温阳化气利水。通过术前用药可促进视网膜下积液的吸收，使视网膜的隆起度降低，减少手术中放液并发症的发生几率。如对急性闭角型青光眼急性发作期术前清肝利水，散结明目。根据患者全身和眼部情况，可从气、火、痰及瘀入手。若肝火亢盛出现头痛如

劈，眼珠胀痛，恶心呕吐，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等，可与绿风羚羊饮(《医宗金鉴》)合用;若由肝气郁结而引起的情志不舒，食少纳呆，恶心呕吐，可佐以疏肝理气、降逆止呕之当归、柴胡、枳壳、陈皮、黄连、生姜等;若由阴虚阳亢引起心烦失眠、眩晕耳鸣，口干咽燥、舌红少苔、脉细数等，可予知柏地黄汤加减。通过辨证用药，改善患者自觉症状，降低眼压，减轻眼部充血等炎症反应，减少术中、术后因术前高眼压带来的驱逐性脉络膜出血、术后浅前房及脉络膜脱离的可能［2］。糖尿病性视网膜病变需要手术时往往已达Ⅳ期以上，患者全身常表现为阴阳气血亏虚，而致气滞、血瘀及痰浊阻络，眼部表现为视网膜新生血管，玻璃体积血、机化及增殖，术中、术后极易出血，因此术前可根据患者情况，或益气，或补血，或滋阴，或温阳，在活血化瘀之时辅以益气摄血及止血药物，以改善手术条件。

2.2 内眼手术过程中 在内眼手术过程中中药鲜有使用，中医干预可考虑从针刺麻醉入手，如取患侧耳穴眼、肺、肝及神门的电脉冲刺激或手法捻针［3］。白内障手术因手术切口小，创伤小，手术时间短，仅用表面麻醉药就可以消除患者疼痛。但青光眼特别是急性闭角型青光眼患者因术前往往眼压高、眼部反应重，术中常会疼痛。视网膜脱离手术时，因术中需要牵拉眼肌，患者往往疼痛也明显，甚至可能出现眼心反射，手术中通过针刺麻醉可以提高疼痛阈值，减轻术中不适，降低手术风险。

2.3 内眼手术后 虽然近年来发展迅速的白内障超声乳化及人工晶状体植入术、抗青光眼手术、视网膜脱离复位术及玻璃体切割术等现代眼科显微外科手术与传统中医眼科钩割针烙手术方法有很大的差别，但其本质均归属于开导的外治法，其治疗手段大多数相当于中医八法中的消法。手术的目的在于清除有形的瘀血、痰浊、水湿等有形之物(混浊的晶状体，玻璃体腔内的积血、混浊物，视网膜前的玻璃体牵拉，视网膜下的积血、积液等)。《审视瑶函·钩割针烙宜戒慎论》曰:“此四者……若论治法，实开泄郁滞，涤除瘀积之一法也。惟要症候明而部分当，始可施治，先伐标而后治本，则气血宁，而精膏无耗涩枯伤之患，轮廓无误失损害之过。”眼为幽户神门之地，清灵至纯，最怕外邪干扰，而各种手术在开导、伐标的同时也扰动了气血，影响了眼内的正常代谢，或引起葡萄膜的炎症反应，或损伤眼内血络，或影响房水的循环，或导致视网膜内外屏障的功能异常，从而引起患者眼部的不适症状和视功能的减退。因此，在内眼手术后，虽然瘀血、痰浊及水湿等大部分被清除，但仍呈现出有形之邪祛而未尽，眼内气血受损的病机变化。《审视瑶函·开导之后宜补论》曰:“医人若能识病之轻重，察病之虚实，宜开导，而开导之后，随即补之，使病目者气血无伤害之弊，庶可称通权达变之良医矣。”“针后当照病用药，内治其本，或补或泻，或温或凉，各随症之所宜。若只治其标，不治其本，则气不定，不久复为患矣”。说明中医早已注意到术后中医中药干预的重要性。

白内障超声乳化联合人工晶体植入术由于手术切口小，大多数患者术后仅用强效的皮质类固醇激素就足够，但由于部分患者晶体核过硬，或角膜内皮细胞数目偏少，或手术中晶体皮质残留，或人工晶体本身的刺激等，术后角膜、前房等眼前节的炎症反应较重，个别患者还出现假性或真性的细菌感染表现。此乃热邪或风邪乘虚而入，用石决明散以平肝清热，严重者可用五味消毒饮或龙胆泻肝汤或千金苇茎汤等清热解毒［4］，另外当辅以养血活血除风之品扶正祛邪以加快眼部血液和房水循环，促进炎症消退，加速渗出物以及渗出膜膜的吸收，尽早恢复角膜透明。

青光眼手术后最常见的并发症为浅前房、低眼压、脉络膜脱离及前房出血等，治疗失当则会造成角膜混浊、虹膜粘连、晶状体混浊乃至影响视功能。如王明芳认为前房延缓形成常由滤过过强、葡萄膜的炎症反应和脉络膜脱离所致，其最终病机为水液不循常道，故以利水为主要治法，方用五苓散加减，对气虚运化水湿无力者，可合用四君子汤或参苓白术散以健脾益气利水渗湿，对有葡萄膜炎症反应者，应合以平肝清热的的石决明散加减［5］。眼压控制不佳者多为滤过通道不畅、滤过泡周围瘢痕化所致，此为瘀滞水停，窍道闭阻，当用通窍活血汤合或桃红四物汤合五苓散加减以活血行气，利水降压。对前房出血者则根据出血时间、颜色来辨证用药，其中早期的鲜红出血，应以凉血止血为主，活血为辅，宜选用止血而不留瘀之生蒲黄汤加减;黯红色出血，应以活血化瘀为主，行气为辅，可用血府逐瘀汤加减［5］。部分青光眼患者经过抗青光眼术后眼压已降至正常，但视神经的损害仍在继续，终成青盲。因青盲多发生于疾病的中晚期，久病及肾，精血同源，肝肾俱虚，目系失养而目窍萎闭，则视神经纤维退变、萎缩。另外，气血失和，瘀血内停，目中脉络受阻，气血津液不能上荣于目系，目系也失养。故肝肾亏虚、瘀血内停是导致青光眼视神经病理改变的主要病机，中医治疗当以滋养肝肾、活血化瘀为主，通络开窍为辅，可考虑选用杞菊地黄丸合桃红四物汤加石菖蒲、路路通、麝香等。

玻璃体积血、增殖性视网膜病变等疾病行玻璃体切除术后仍以瘀血痰浊内阻为主。一方面，需行玻璃体切除术的原发病多为视网膜静脉阻塞、静脉周围炎及糖尿病性视网膜病变等，这些疾病多有血瘀的病理改变，离经之血多瘀血，血不利则化为水，水湿、瘀血互结，病程日久，引起血管闭塞、视网膜水肿、视网膜前或视网膜下的增殖膜形成及黄斑囊样水肿等，术中经过玻璃体切除及膜剥离后瘀血、增殖已去，但水湿仍存，血管的闭塞仍在，复因术中联合的眼内激光光凝也能致瘀，因此术后仍发为眼内水瘀证，表现为视网膜的水肿、出血和渗出等症。另一方面，瘀血不去，新血不生，玻璃体积血的病因很大程度上与新生血管的出血有关，而新生血管往往出现在毛细血管无灌注区周围，眼内视网膜本有缺血，加之手术创伤可致血管受损，视衣失养。故出血性眼病术后，病机以瘀血痰浊内阻为主，眼内气血受损为次。治疗时在应用激光光凝的同时，中医应以祛瘀利水、化痰通络为主，并据脏腑功能偏盛偏衰，辅以平肝、清热、通腑、益气及滋阴等法以防再次出血，佐以祛风法以减轻患者眼部术后反应引发的刺激症状，而且祛风药本身大多亦具有通络作用。具体选药时，可用血栓通、血塞通、川芎嗪、葛根素注射液等活血化瘀、利水。中药汤剂可选用除风益损汤合五苓散，并加用清热凉血止血药，如三七、大蓟、小蓟、白茅根、生蒲黄、益母草等。同时也要顾护正气，如配伍使用黄芪、白术等以防祛瘀化痰利水药损伤正气，气不摄血而引发再次出血。若痰浊瘀血经中西医治疗得以消退后则当以滋补肝肾、益气养阴为主，首选杞菊地黄汤、五子补肾丸、石斛夜光丸及补阳还五汤等方为主，佐以祛瘀利湿药。

孔源性视网膜脱离应尽早手术治疗，但视网膜脱离复位只是治疗的一个重要步骤，更重要的是促使其功能恢复，所以本病除尽早进行手术复位外，对术后也需早期使用中药治疗。陆绵绵在临床上针对视网膜脱离手术后裂孔封闭，但仍有部分积液留滞于视网膜组织中神经上皮层与色素上皮层之间吸收不良，或兼见头重胸闷、食少体倦、泛恶、苔白滑者，辨证为浊气上泛，水湿潴留，清窍闭塞，治宜利水消肿，方用五苓散加减可加快术后视网膜下积液吸收、视网膜复位和功能改善。对术后脉络膜、视网膜下出血及(或)玻璃体积血明显或兼头痛眼痛，胸胁胀痛，舌质黯红或有瘀斑者，多为术中放液，脉络膜损伤，瘀血阻滞，或视网膜血管损伤，血溢络外，滞于神膏，辨证为气滞血瘀，血溢络外，治宜止血化瘀，方选生蒲黄汤加减以止血而不留瘀，以促进视网膜下出血和玻璃体出血的吸收，加快视网膜的复位，防止视网膜皱褶的发生，有利于视网膜恢复。对术后视网膜脱离从解剖上复位，裂孔封闭，但术后视网膜色泽差，功能不足，视力恢复欠佳者，辨证为肝肾不足，目失濡养，方选补益肝肾的五子补肾丸加减，达补益肝肾、营养网膜、改善网膜功能之作用，以提高视力［6］。

小 结 中医辨证论治对促进眼内手术视功能恢复、减少围手术期并发症等均起着重要作用，可有效地巩固和加强手术治疗效果，改善患者生存质量，这也是中西医结合眼科的优势所在。当然由于眼病病因病机变化多端，证候变化极为复杂，因此尚需探讨不同疾病演变的特异性、规律性，深入、全面地认识内眼手术围手术期的病因病机，从而更好地指导临床。

［1］罗旭升，高健生.中医眼科围手术期治疗的现状与展望［J］.中国中医眼科杂志，2001，11(2):116-119.

［2］刘桂霞，夏清艳，杨丽，等.青光眼手术前后的辨证施治［J］.长春中医学院学报，2004，20(2):19.

［3］和军平，王丽，张金祥.应用针刺麻醉行斜视矫正术45例［J］.中国民间疗法，2007，15(9):11.

［4］代丽娟，李晟，段俊国，等.王明芳教授眼科围手术期的中医辨证论治经验［J］.陕西中医学院学报，2008，31(2):9-10.

［5］王万杰，周华祥，缪馨.王明芳教授治疗青光眼围手术期的经验［J］.成都中医药大学学报，2007，30(4):18.

［6］高卫萍，孙化萍.陆绵绵教授辨治视网膜脱离术后三法［J］.江苏中医药，2006，27(6):45-46.

R771.053.1

A

1002-2619(2011)10-1539-03

1 南京中医药大学第一临床医学院中医五官科教研室，江苏 南京 210029

孙化萍(1971—)，女，副主任医师，博士。从事眼科临床工作。

2011-04-15)