邓鹤鸣教授应用血府逐瘀汤治疗乳腺癌术后患肢水肿经验

高瑷洁

(天津中医药大学第二附属医院外科，天津 300150)

邓鹤鸣教授应用血府逐瘀汤治疗乳腺癌术后患肢水肿经验

高瑷洁

(天津中医药大学第二附属医院外科，天津 300150)

乳腺癌;水肿;手术后并发症;血府逐瘀汤;名医经验;邓鹤鸣

乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，近年来发病率呈上升趋势。目前治疗以手术切除为主，其中患肢水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一。邓鹤鸣系为我院外科主任，教授，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗乳腺癌术后患肢水肿方面有独特的理论及经验，其临床应用血府逐瘀汤治疗血瘀型乳腺癌术后患肢水肿有较好疗效。笔者有幸随师侍诊，兹将其经验总结如下。

1 病因病机

乳腺癌传统根治术或改良根治术需要对腋窝淋巴结进行清扫，使淋巴管和小分支血管遭到破坏而造成上肢淋巴液或血液回流障碍，从而引起患侧上肢水肿，坠胀不适，活动障碍，并容易并发感染，成为乳腺癌根治术后较常见的并发症。从西医学角度，邓鹤鸣教授认为，本病发生的原因主要有:阳性淋巴结过多，淋巴结清扫范围过大;腋窝淋巴结清扫范围不当;术后感染;术后放疗。邓鹤鸣教授认为，乳腺癌术后患肢水肿属于中医学水肿、脉痹范畴，系因术中损伤血脉，脉络瘀阻，致使气血运行不畅，水走皮下，瘀血内停;更兼患者术后正气不足，正气内虚，肝肾不足，冲任失调，加之七情所伤，脏腑失和，六淫邪毒乘隙内侵，内外合邪;同时放疗、化疗使元气更伤，无力推动血行，致使经络受阻，气滞血瘀，痰凝毒聚。因其病因作用时间较长，“久病入络”，“久病必瘀”，故乳腺癌患者存在不同程度的血瘀证，其术后创伤所产生的病理反应也属血瘀证范畴。《金匮要略·水气病》云“血不利则为水”，因此上肢水肿的发生与血瘀有密切关系。

2 治疗方法

历代医家对于血瘀证的治疗均有记载，《内经》有云“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”、“血实宜决之”。《血证论》谓“离经之血……亦为瘀血”，“凡治血者，必先以去瘀为要”。邓鹤鸣教授根据先贤之理论结合自身经验，对此类患者多以活血化瘀利水为治疗原则。主方采用血府逐瘀汤。血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝共11味药物组成。功能活血祛瘀，行气止痛。桃红四物汤源于《医宗金鉴》，以祛瘀为核心，辅以养血、行气，方中桃仁、红花、川芎功善活血祛瘀;肝为藏血之脏，单纯活血则恐阴血受伤，故用当归、熟地黄养血调肝、润燥祛瘀而不伤阴血;白芍药养血和营，使活血而无耗血之虑，理气而无伤阴之弊。气血津液的正常运行有赖于肺气的输布，肝气的疏泄，四逆散功可透邪解郁，疏肝理脾，方中柴胡条达肝气而疏肝解郁，并可宣通气血、升达清阳，与芍药配伍，一升一敛，使郁邪透解而不伤阴;枳实开胸行气，使气行血行;甘草调和诸药。桔梗开宣肺气，宽胸化痰，载药上行，合枳实升降上焦之气而宽胸，通利血脉引血下行;牛膝活血通脉，并引瘀血下行。全方配伍，既能行血分瘀滞，又能解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀而能生新，合而用之则瘀祛血行。加减:患肢皮色紫黯加三棱、莪术、丹参、鸡血藤以加强祛瘀之力;伴患肢麻木加路路通、地龙以通经活络;水肿明显加薏苡仁、茯苓、猪苓以渗湿利水。每日1剂，水煎2次，取汁300 mL分早晚2次服。3煎加水2 000 mL，加热，待水温合适，趁热熏洗患处，后以药渣装袋外敷。邓鹤鸣教授提出更需注意的是，若长期使用活血利水之药，易攻伐太过，耗伤人体正气，反致正气虚弱。术后患者本即正气不足，易助邪留滞，尚可配伍黄芪、党参等益气之品。同时还可配合外治法，如芒硝500 g，布袋包裹外敷，以利水消肿，减轻肿胀对脉管的压力;患侧上肢向心性按摩和挤压，尤其外敷后水肿减轻时，可配合适度按摩、挤压患肢，从远端挤向近端，每次30 min，每日2次，并避免下垂患肢及静脉注射。嘱患者避免过度锻炼或甩手运动。

3 典型病例

李某，女，43岁。2009-05-09初诊。右乳肿物冰冻加根治术后，右上肢肿胀7 d。患者1个月前因右乳肿物于外院行右乳肿物冰冻加根治术，术后病理为浸润性导管癌，术后7 d行环磷酰胺 +表阿霉素 +5-氟尿嘧啶(CEF)化疗方案，患者术后2周左右即出现患肢水肿，增加功能锻炼后未见好转。刻诊:右上肢水肿明显，较健侧明显增粗，时有疼痛，烦躁易怒，心悸，纳少，舌质红，有瘀斑，苔薄白，脉涩。查体:右乳缺如，右上肢水肿，右上肢中点较健侧粗4 cm，皮温不高，皮色略黯，上举受限，未及肿大淋巴结。西医诊断:乳腺癌术后患肢水肿。中医诊断:水肿。证属血瘀型。方用血府逐瘀汤加减。处方:桃仁、红花各12 g，赤芍药、白芍药各10 g，当归15 g，川芎10 g，熟地黄 10 g，柴胡 10 g，枳壳 10 g，陈皮 10 g，牛膝 10 g，桔梗10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 10 g，猪苓 15 g，鸡血藤 10 g。7剂，每日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早晚2次服，3煎熏洗，抬高患肢，配合按摩。7 d后二诊:患肢水肿较前好转，疼痛不显，原方继服7剂，并继以前法熏洗、按摩。7 d后三诊:烦躁、纳差等症消失，患肢已能抬过肩，水肿基本消失。

体 会 血府逐瘀汤为中医方剂学理血剂之代表方，所论治症目达10余种，后人在临床中屡验屡效，为治疗血瘀为主、气滞为辅的第一良方，具有“活血化瘀而不伤正，疏肝解郁而不耗气”之组方特点。现代医学研究证实，乳腺癌术后在血液高凝状态下，不仅纤维蛋白原大量增加，红细胞变形能力减弱，微循环阻力增大，血液流速过慢，甚至部分区域处于停止状态［1］。血府逐瘀汤能够改善全血黏度和血浆黏度，提高红细胞变形能力，降低红细胞聚集指数，抑制血小板聚集率，提高微循环灌注，降低毛细血管通透性，有利于控制炎性渗出，促进渗出物吸收，并可促进血液循环，利于淋巴管再生及侧支循环的建立，逐渐恢复淋巴引流，可有效减轻水肿［2-3］。术后患肢的功能锻炼也很重要，一般在术后2 d开始“攥拳活动”，拔除引流管2 d后上肢即可轻微活动，术后2周开始上抬患侧手臂，进行“爬墙活动”，循序渐进，亦可避免和减轻水肿的发生。

［1］陶祖莱.生物流体力学［M］.北京:科学出版社，1984:109.

［2］樊巧玲，郑有顺，刘江，等.血府逐瘀汤对微循环作用的实验研究［J］.中成药，1988，(7):29-30.

［3］吴启富，姚中强.中医十大名方妙用:血府逐瘀汤［M］.北京:中国中医药出版社，1998:54，59，66.

R737.906;R289.3;R249

A

1002-2619(2011)10-1451-02

高瑷洁(1970—)，女，副主任医师，学士。从事中西医结合乳腺外科临床工作。

2011-06-03)