成人声带麻痹 50例病因分析

陈 艳

声带麻痹在耳鼻喉科较为常见,多为喉的神经、肌肉、环杓关节受到肿瘤的压迫,炎症的侵袭和创伤等原因引起[1],表现为环杓关节活动受限或固定,造成声带完全或不完全麻痹。为进一步了解声带麻痹的病因,笔者对我科 2000年 1月 ～2010年 12月确诊的声带麻痹患者进行了病因学的分析和总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 经间接喉镜,纤维喉镜确诊的声带麻痹患者 50例,男 28例,女 22例,年龄 18～85岁,平均年龄 55.6岁。病程 1 d～2年,平均 6月,左侧声带麻痹 30例;右侧 16例;双侧4例。患者均有声嘶,其中 45例伴有不同程度的呛咳、误吸,5例伴呼吸困难。声带固定位置：旁正中位 31例,中间位 13例,正中位 4例,外展位 2例。确诊依据：间接喉镜或纤维喉镜下患者发[i：]时一侧或双侧声带固定不动。本资料剔除了因喉部肿瘤和喉结核直接侵犯声带而致的声带固定的患者。

1.2 方法 根据病史、症状、体征、手术史、创伤史、上感史、病理切片结果、各种实验室检查及CT、MRI等影像学检查,综合分析声带麻痹的病因。

2 结果

由头颈胸部肿瘤引起声带麻痹 18例,其中肺肿瘤 8例,食管肿瘤 7例,脑部肿瘤 1例,鼻咽癌侵犯颅底 1例,颈部肿瘤 1例;手术引起声带麻痹12例,其中甲状腺术后 7例,食道术后 2例,肺部术后 1例,胃癌术后 1例,胆囊术后 1例;创伤引起声带麻痹7例,其中气管插管引起6例,喉外伤1例;感染引起声带麻痹 5例,其中感冒后 2例,肺结核 2例,环杓关节炎 1例;不明原因引起声带麻痹 6例;脑血管引起声带麻痹2例,其中脑梗死 1例,脑溢血 1例。

3 讨论

当支配声带运动的神经受损或压迫时可导致声带麻痹。由于左侧喉返神经较右侧喉返神经行径长,故左侧声带麻痹较右侧多见[2]。本组 50例声带麻痹患者,左侧 30例,右侧 16例,双侧 4例,左侧明显多于右侧。引起声带麻痹的原因较多,以周围性多见。临床上尽管表现的体征都为声带麻痹,但常因神经受损的部位和性质不同表现有所差异[3]。

付慧红等[4]报道,由颈胸部肿瘤及占位性病变引起的声带麻痹占首位,其中最多见的是食管癌和肺癌,共 15例,占总数的 30%,所以临床上发现声带麻痹患者,首先要排除胸部恶性肿瘤的可能。一般认为肺部恶性肿瘤引起声带麻痹是由于癌性胸膜炎、肿瘤侵犯纵膈和纵膈转移淋巴结侵犯或压迫喉返神经所致。本组肺癌所致声带麻痹中以左侧为多(6例,占 75%),这可能与左侧喉返神经在胸腔的行程有关,同时左喉返神经在通过主动脉窗处易受该处之肿大淋巴结压迫。本组 5例声嘶为主要症状,喉镜检查为左侧声带麻痹,胸部正侧位x-ray摄片未能发现病变,经胸部CT检查发现左中央型肺癌并纵膈转移。通常认为主动脉窗区域的病变﹤ 3 cm,不易为平片所发现[5]。由此可见,声嘶可能是肺癌的主要症状,甚至是首发症状,临床上遇见以声嘶为单一症状的患者,应考虑到肺部病变,常规应行胸部CT及纤维支气管镜检查,否则有可能造成漏诊或误诊。食管癌引起声带麻痹可由肿瘤突破食管浆膜层直接侵犯、压迫气管食管沟喉返神经或纵膈转移淋巴结压迫喉返神经所致,食管癌患者多为老年人,本组 7例患者,6例均在 60～70岁之间,老年人大多反应能力下降,感觉迟钝,早期多无症状或症状轻微,容易被忽视,一旦发现声带麻痹,多提示癌肿已属中晚期,因此对声带麻痹的老年患者,应考虑到食道病变,常规须行食道造影或胸部CT检查以排除食道肿瘤。

头颈胸部手术是导致声带麻痹的另一重要原因。本组病例中因手术导致声带麻痹12例(24%),其中甲状腺手术损伤喉返神经导致声带麻痹7例(58%)由于喉返神经与甲状腺的特殊解剖关系,喉返神经损伤导致声带麻痹为甲状腺手术常见并发症。神经损伤部位、类型、程度也较为复杂,神经损伤类型有切断、结扎、电灼、钳夹、挫伤及牵拉等。损伤程度有轻有重,部位多见于甲状腺下极,多因术者对喉返神经解剖不熟悉或重视不够所致[6]。本组 7例患者中,1例甲状腺癌患者术前已有单侧喉返神经麻痹,术后出现双侧喉返神经麻痹导致呼吸困难,经及时抢救患者脱离危险。因此,在实施甲状腺手术时,一定要熟悉颈部解剖,掌握甲状腺外科手术技巧,术中应常规显露喉返神经,以避免因盲目操作而带来的损伤,如发现有损伤要及时查明原因,予以适当处理,尽可能恢复其功能。甲状腺手术的患者术前一定要行喉镜检查,如发现有单侧声带麻痹,术中尤其谨慎,避免健侧喉返神经损伤。

气管插管、喉外伤等可引起环杓关节脱位,亦可导致声带麻痹。本组中 6例由气管插管引起。随着全身麻醉比例不断增高,气管插管例数增多,致环杓关节脱位亦增加[7]。因此在实际工作中,应认真了解患者的插管条件,对估计插管困难的,要准备充分,严格按照规范的操作程序进行操作,插管应固定得当,气囊压迫时间不宜过长,压力不应过大,操作时应当熟练、认真、仔细、轻柔。

本组 5例感染者中有 2例先有“感冒“发热的前驱症状后出现声带麻痹,这部分患者经系统检查后排除了其他可能的原因,故其病因可能与病毒感染有关。Levine等(2003)曾报道,A型流感病毒可感染神经纤维细胞和雪旺细胞。因此声带麻痹患者进行诊断时应考虑这种病因的可能[8]。肺结核引起声带麻痹 2例,近年来结核发病率呈现递增趋势,肺结核引起声带麻痹的病人日渐增多。肺部结核浸润、胸膜黏连、颈部淋巴结肿大等均可累及喉返神经导致声带麻痹。由于结核症状不典型,容易误诊,对那些病程长的疑似病例,应及时行胸片、CT检查、PPD试验、痰涂片及培养,最好是活检,以便及时确诊治疗。

本组原因不明(即特发性)引起声带麻痹 6例,可能是原发灶太小或太隐蔽,目前的检查手段难以发现,Tucker强调在做出特发性声带麻痹诊断之前,应作以下 10个方面检查[9]：(1)全面的体格检查;(2)耳鼻喉科专科检查;(3)胸部X-ray摄片;(4)T3,T4,I吸入和扫描摄片;(5)颅底CT断层摄片,应特别注意颈静脉孔情况;(6)Sh糖耐量试验;(7)血清学检查;(8)X-ray食管吞钡摄片;(9)内窥镜检查;(10)常规实验室检查。如上述检查阴性方可诊断特发性声带麻痹,但仍需定期随访。

脑血管意外是导致中枢性声带麻痹的重要原因。本组病例中脑血管疾病 2例,脑梗死1例,脑溢血 1例。值得注意的是本组脑梗死系多发脑梗,就是以声嘶作为唯一症状就诊的。

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