经尿道电切联合气化电切治疗浅表膀胱肿瘤 31例

史彦彬,杨大强,孙毅伦,蒋 敏

膀胱肿瘤的是泌尿系统恶性肿瘤中最常见的一种,占全身恶性肿瘤的 2%。据统计 70%～75%新发膀胱肿瘤为浅表性膀胱肿瘤。在浅表膀胱肿瘤的治疗中,经尿道电切应用非常广泛,但膀胱出血、膀胱穿孔的并发症却屡见不鲜。我院2005年 8月 ～2010年 8月采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)联合经尿道膀胱肿瘤气化电切术(TVBT)治疗浅表膀胱肿瘤 31例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 31例,男 22例,女 9例,年龄 27～85岁,平均年龄 65岁。初发肿瘤 27例,复发 4例,其中开放性手术后肿瘤复发3例,TURBT术后肿瘤复发1例。因肉眼血尿就诊发现膀胱肿瘤 24例,其中伴有血凝块 9例;体检时发现膀胱肿瘤 4例;膀胱肿瘤开放性手术后随访行膀胱镜检查发现肿瘤3例。肿瘤单发22例,多发9例(最多 11个肿瘤)。肿瘤最小0.3 cm×0.3 cm,最大2.5 cm×3.0 cm。肿瘤位于膀胱侧壁 14例,后壁 8例,前壁 4例,颈部 2例,三角区 3例。术前均行膀胱镜检查并行肿瘤组织活检经病理检查确诊,其中移行细胞乳头状瘤 3例,移行细胞乳头状癌 16例,移行细胞癌 12例。恶性肿瘤细胞病理分级：G1期 10例,G2期 21例。肿瘤TNM分期：Ta～T1N0M0。术前常规拍X线胸片,行B超、CT检查及静脉肾盂造影,了解患者上尿路有无积水和占位性病变。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管内全身麻醉,取膀胱截石位。选用德国Karl Storz电切镜、环状切割电极及气化滚轴电极。设置电切功率 80～100W,电凝功率 60W,气化功率120～180W。用蒸馏水作为膀胱灌洗液[1]。经尿道置入电切镜,膀胱充盈 150～200ml,首先观察膀胱内全貌,了解肿瘤的数目、位置、大小、形态、浸润深度,肿瘤是否有蒂以及肿瘤与输尿管口的关系,膀胱内有无结石和憩室。先从顶部切除肿瘤突入膀胱内的部分,使肿瘤的基底部与邻近的正常粘膜相平,并彻底止血。对较大肿瘤,则从肿瘤一侧开始作蚕食样逐刀逐层切除。肿瘤靠近输尿管开口者,可将输尿管口一并快速切除[2]。对多发性肿瘤按照先易后难,先小后大的原则切除。最后用气化滚轴电极自肿瘤基底部开始气化并扩大至周围 2 cm,深至显露膀胱肌纤维。在切除过程中,尽量使用点式电切法[3],适时间断点击脚踏电极板,每次通电约 0.5～1 s,这样可以有效避免或减轻闭孔神经反射。术后即刻使用丝裂霉素40mg或羟基喜树碱30mg[4]加生理盐水50ml作膀胱灌注,保留 30～60min。术后 1周开始进行膀胱内灌注化疗药物治疗(丝裂霉素20～40mg或羟基喜树碱30mg每周1次,共6次,然后每 2周 1次,共 6次,然后每月 1次,维持 2年)。

2 结果

本组 31例患者膀胱肿瘤均一次切除。TURBT联合TVBT时间为20～80min,平均30min。其中5例发生闭孔神经反射,无膀胱穿孔。术中术后均无输血,术后无 1例并发症发生。术后留置导尿管时间 3～10 d,平均 5 d。术后 24例患者获得随访,随访时间为 0.5～4年,平均 2年。B超加膀胱镜检查每 3月1次持续2年,若2年未复发则改为 6个月复查1次。复发 6例,l例在术后 3月复发,3例 12月复发,1例 l5月复发,1例 18月复发。1例肿瘤的分期分级提高改行膀胱全切术。其余5例均再次行TURBT联合TVBT而治愈,随访至今未再复发。

3 讨论

在我国泌尿系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70%～75%为浅表膀胱肿瘤,目前首选治疗方法为TURBT术。TURBT创伤小,术后恢复快,如肿瘤切除复发,可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦,并可保留膀胱功能。

我院在TURBT的基础上又联合了TVBT,降低了手术的难度,增加了手术的安全性,提高了手术的疗效。我们的方法是：单纯电切突入膀胱腔内的瘤体,速度快,又无穿破膀胱之虑。到膀胱黏膜后换用气化滚轴电极,气化到膀胱肌层,扩大到肿瘤基底部周围 2 cm,凝固封闭了创面的淋巴管、血管,出血少,视野清晰,切割层次易掌握。又消灭了肿瘤周围可能存在的不典型增生或原位癌,进一步减少肿瘤复发的可能性。由于肿瘤组织,膀胱黏膜及肌肉组织的密度低、电阻抗小,故而肿瘤汽化的输出功率只需在 120～180W,即可以保证气化效果可靠而又不至于气化过深造成膀胱穿孔[5]。

TURBT联合TVBT对操作技术要求较高,术中、后有膀胱出血、膀胱穿孔等并发症[6]。我院自开展TURBT联合TVBT以来,未曾发生过严重并发症,治疗效果良好。笔者的体会如下：

3.1 提高肿瘤切除的彻底性 (1)电切开始前详细的膀胱镜检查是非常重要的,不能满足于术前B超或CT提示的主要肿瘤的发现,应按顺序对膀胱各壁及尿道内口进行仔细的观察(男性患者更要检查前列腺部后尿道)。(2)电切时应按先易后难的顺序进行,边切边止血,始终做到保持视野清晰,这样不使肿瘤漏切。(3)膀胱前壁的肿瘤相对处理难度较大,可进一步减少膀胱灌注量,降低膀胱充盈度及助手按压患者下腹部,使肿瘤靠近电切环而得以切除。(4)肿瘤靠近输尿管开口者,可将输尿管口一并切除,注意要快速切割,勿使用电凝,防止出现输尿管口狭窄[2]。(5)手术结束后,应再次行详细的膀胱镜检查,对可疑的肿瘤病灶仍按肿瘤处理。

3.2 降低肿瘤的复发性 膀胱肿瘤术后高复发率与其多灶性、隐匿性和尿中致癌物质长期刺激有关,据有关膀胱肿瘤复发的资料分析,TURBT术后约有70%的不进一步治疗的患者会复发,而且 35%的浅表性膀胱癌在复发时分期分级会提高[7]。肿瘤复发可分为三种情况：(1)新生肿瘤;(2)手术种植;(3)手术不彻底,遗留肿瘤[8]。为了降低肿瘤的复发率,我院术中采用蒸馏水冲洗,术后立即灌注化疗药物以及行常规灌注化疗,定期复查。许振强[9]等报道 TURBT 105例,复发 29例,复发率 27.6%。本组随访 24例,复发 6例,复发率25%,接近国内文献报道。

3.3 减少术中、后的并发症发生率 (1)膀胱出血的防治：①TURBT应适当放慢手术速度,边切边止血,保持视野清楚。较大的肿瘤表面松脆,在瘤体上难以止血,此时应尽快将肿瘤切至基底方能止血;②手术临近结束时,低压观察膀胱,可以良好凝固小的血管出血。由于膀胱肿瘤不同于前列腺增生,术后无法用气囊压迫止血,在膀胱内压力过高,可致小出血点、静脉出血不易发现,故对小的出血点及静脉出血也应认真凝固止血;③多发膀胱肿瘤时,先切除小的肿瘤再切除大的肿瘤,优先处理困难部位的肿瘤再切除容易部位的肿瘤,每切一个部位即彻底止血,然后再切另一个部位肿瘤,可保持良好视野,也不易造成肿瘤遗漏。(2)膀胱穿孔的防治：①膀胱保持半充盈状态(150～200m l),此时膀胱黏膜皱襞消失,而膀胱肌肉层尚未完全伸展,膀胱壁保持一定的厚度;②膀胱视野不清时不要盲目电凝,以免造成膀胱穿孔;③膀胱侧壁易于发生闭孔神经反射,可使用小功率(40～50W)多次电凝刺激法[10],可使神经肌肉因多次放电而产生疲劳,而后才进行电切术,此时多已无强烈的易致穿孔的闭孔神经反射;④在易发生闭孔神经反射的膀胱侧壁处的肿瘤,可利用快速点踏开关的办法,达到快速短距离切割的目的,使每单次所切肿瘤基底组织及膀胱壁快而短,即使有闭孔神经反射,也不易造成膀胱壁穿孔;⑤术中勿使大量空气进入膀胱,否则易发生气体爆炸导致膀胱破裂[11]。

总之,使用TURBT联合TVBT治疗膀胱肿瘤,结合了电切及气化的特点,具有出血少、手术速度快、安全性高、复发率低、易重复等优点。值得临床推广应用。

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