手足口病 120例临床分析

冷建武,王绪韶,胡淑琴,姜开军

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,多发生于婴幼儿,传播速度快,发病率呈急剧上升趋势,2008年 5月被卫生部确定为丙类传染病。现将我院 2010年 2月 ～2011年 2月收治的临床资料完整的 120例手足口病患儿病例总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 我院儿童感染科 2010年 2月 ～2011年 2月收治的确诊为手足口病病例 120例,均符合我国卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2010年版)》中的诊断标准[1]。其中～3岁98例,占 81.7%;3～5岁 16例,占 13.3%;5～9岁 6例,占5%。男 68例,女 52例,男：女为 1.31：1。农村 102例,占85%;城市 18例,占 15%。其中 4～8月有 95例,占总数的79.2%。重症 4例,占总数的 3.33%。往年有手足口病病史5例,有明显接触史88例,占总数的 73.3%。

1.2 方法 对相关病例进行回顾性分析,总结手足口病的临床表现、早期症状、并发症、预后及转归：(1)发热、皮疹、打惊、呕吐、头痛及其他严重表现。(2)查血象、血糖、心肌酶谱、肝肾功能、心电图、咽拭子病原学、头颅CT、脑脊液等辅助检查结果。(3)治疗及转归等。

2 结果

2.1 临床表现 (1)发热111例(92.5%),其中发热时间≤3 d 18例(15%),4～7 d 87例(72.5%),＞7 d 15例(12.5%),发热最长持续 12 d。发热程度：～38℃ 11例(9.2%),～39℃92例(76.7%)﹥39℃17例(14.1%)。(2)皮肤、黏膜损害120例(100%)。手、足、口、臀4个部位均出现皮疹(黏膜疹) 89例(74.2%),其中 19例在膝、肘部有皮疹。皮疹特征为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹,直径约 2～3mm,常见于手掌、足底、手指、足趾曲侧和尺侧缘;皮疹平均消退时间为(7.11± 2.23)d。口腔黏膜疹或小溃疡多分布在上腭、颊部或舌黏膜。皮疹可在发热之前、同时或之后出现,无规律性。(3)神经系统表现：嗜睡35例(29.2%),机体肌阵挛23例(19.2%),睡眠易惊21例(17.5%),烦躁、易激惹 23例(19.2%),睡眠时眼睑不能完全闭合 2例(1.7%),单侧肢体软瘫 1例(0.83%),共济失调1例(0.83%),脑膜刺激征阳性 31例(25.8%)。(4)消化系统表现：流涎、拒食或少食 96例(80%),呕吐76例(63.3%),便秘11例(9.2%),腹泻16例(13.3%),腹胀21例(17.5%),腹痛5例(4.2%),肝肿大1例(0.83%)。(5)呼吸系统表现：咳嗽28例(23.3%),肺部啰音 19例(15.8%)。(6)循环系统表现：血压升高 9例(7.5%),心律紊乱12例(10%),心音低钝2例(1.7%)。

2.2 合并症 病毒性脑炎 53例(44.2%),脑膜炎 28例(23.3%),肺水肿1例(0.83%),心肌炎12例(10%),胰腺炎2例(1.7%),麻痹性肠梗阻3例(2.5%),神经性膀胱功能障碍4例(3.33%),肺出血1例(0.83%)。

2.3 辅助检查 (1)血WBC：＞15×109/L36例(30%)。 (2)血糖：轻微升高31例(25.8%),＞9mmol/L11例,其中1例血糖异常增高。低血糖 2例(1.7%)。(3)血生化检查：CK-MB升高27例(22.5%),ALT升高5例(4.17%),胰淀粉酶升高1例(0.83%)。(4)头颅CT检查：显示有脑水肿6例(5%)。(5)65例进行了脑脊液检查,细胞数增高 59例(49.2%),分类以淋巴细胞为主,蛋白、糖、氯化物均正常。(6)咽拭子病原学检测：多为咽部非致病菌,EV 71阳性 33例(27.5%),CoxA 16阳性15例(12.5%)。(7)心电图检查：异常27例(22.5%),表现为S-T段下降,T波低平6例(5%)。窦性心动过速18例(15%),窦性心动过缓2例(1.7%),心动过缓伴Ⅱ型房室传导阻滞1例(0.83%)。(8)胸片：正常103例(85.8%),肺纹理增强11例(9.2%),点片状阴影7例(5.8%),肺水肿1例(0.83%)该胸片显示双肺野密度弥漫增高,呈毛絮样改变。该患儿后出现肺出血。

2.4 治疗及转归 依据《手足口病诊疗指南(2010年版)》,均给予手足口病常规治疗,给予呼吸道或消化道隔离,清淡饮食,皮肤及口腔护理,抗病毒药物选用利巴韦林(10～15mg◦kg-1◦d-1)静滴为主,部分轻症病例给予中药汤剂口服,方剂由安徽中医学院第一附属医院制定,方药有：连翘、金银花、黄芩、青蒿、藿香等,血象异常增高给予抗生素治疗,持续发热、嗜睡、四肢抖动、精神萎靡等症,即给予甲泼尼龙(5～10mg◦kg-1◦d-1)、丙种球蛋白(2 g/kg)治疗,明确有脑炎、脑水肿给予甘露醇(1g◦kg-1◦次-1)治疗。同时,针对血糖、血压、体温、呼吸以及其他全身状况给予胰岛素、血管活性药物、呼吸机机械通气治疗。住院天数平均(7.78±3.43)d。治愈116例(96.7%),好转3例(2.5%),自动出院1例(0.8%)。

3 讨论

多数手足口病病例临床表现较轻,预后良好,以发热和手、足、口、臀等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数重症病例可累及神经系统引起脑炎、脑膜炎,并引发神经源性肺水肿,肺出血及休克,病情凶险,可致死亡。目前发现手足口病为多病原感染引起,经检测除肠道病毒 71型外,还包括柯萨奇病毒CoxA组4,5,7,9,10,16型和CoxB组2,5,13型以及肠细胞病变人孤儿病毒(ECHO病毒),其中CoxA 16型和肠道病毒71型最为常见[2]。EV 71和 CoxA16所致手足口病在临床上难以区别,但近年来发现EV 71较CoxA 16所致手足口病症状更严重,有更多机会发生无菌性脑膜炎[3]。

本资料中 3岁以下病例占 66.3%,提示EV 71感染引起的手足口病主要发生在婴幼儿。其间重症病例较多。但 6个月以下病例较少,有文献报道：EV 71感染的手足口病不易累及 6个月以下患儿[4]。这也提示来自母体的中和抗体对手足口病可能具有保护作用。

发现手足或臀部皮疹者,无论发热与否均可诊断为手足口病,无皮疹而仅有口腔疱疹,不诊断为手足口病,为疱疹性咽峡炎,极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断,应尽早识别重症病例是防治的关键[5]。本组资料患儿均有皮疹,大部分病例皮疹同时出现在手、足、口及臀部,但重症病例皮疹往往较小,且数量较少,很少形成大水泡。有报道在手足口病皮疹出现后 2～4 d,约有 12%～80%的病例发生中枢神经系统并发症,常见的临床表现有阵挛、呕吐、共济失调、情感淡漠[4]。我科在对手足口病的诊疗过程中,把持续发热 72 h不退的患儿亦进行脑脊液检查,结果发现有神经系统症状如嗜睡(29.2%),肌阵挛(19.2%),而通过脑电图、头颅CT、脑脊液检查发现病毒性脑炎(44.2%),脑膜炎(23.3%),表明手足口病易累及神经系统,本组重症患儿均有精神差、烦躁、肌阵挛等,因肢体抖动,膝关节亢进可能是神经系统病变的早期特征[6]。我们观察肌阵挛有如下特点：(1)多为全身性肌阵挛发作,病初表现为四肢、躯干的不规则抖动,随病情恢复,以后仅表现为手指和(或)脚趾的阵挛,病情重者常伴睡眠中断及过度惊吓反应。(2)急性期出现,多在病程的第 2～3天出现,持续 4～5天。(3)肢体抖动与发热同步出现,体温越高肢体抖动越频繁。(4)肢体抖动多发生在安静状态下,特别在刚入睡时或觉醒过程中有易发生。

本资料 1例有神经源性肺水肿、肺出血,病情凶险,进展迅速。患儿血糖进行性升高,有研究报道,高血糖、WBC升高与急性迟缓性瘫痪共同构成发生肺水肿的高危因素,其中高血糖尤为突出[7]。刘映霞等认为WBC升高、血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一。应作为患儿短期内病情可能恶化,加重的重要参考指标[8]。但也有文献报道,血糖及WBC升高对早期识别重症手足口病并无帮助[9]。感染引起自主神经功能失调,高血糖、血白细胞增多、心动过速等。手足口病伴白细胞及血糖增高应考虑神经系统受累,神经源性肺水肿的机制是脑干受损引起的肺血管渗透性增加及全身炎症反应。临床表现突发心动过速、呼吸窘迫、紫绀和休克。X线胸片显示双侧对称性非心源性肺水肿,90%的患儿于发病后 12 h内死亡[10]。预见神经源性肺水肿在临床尤为重要。

本组资料还发现部分病例心肌酶谱异常增高(35.6%),心电图异常变化 16.9%),提示手足口病可伴有心肌受损,王晓华等有关小儿手足口病并发心肌炎的报道[11]。有学者对21例EV71感染患儿分析发现,5例死亡患儿都是因病情急性恶化,出现低血压而死亡,其心输出功能严重下降,心肌肌钙蛋白Ⅰ升高,认为患儿可能死于早期的心肌受损[12]。提示手足口病可累及循环系统。

本组资料还显示有少量病例出现咳嗽、腹胀、腹泻、呕吐、尿潴留等症。其中尿潴留 2例已明确为神经性膀胱功能障碍。排除泌尿系感染和结石。胸片显示大多数病例正常(87.5%),所有病例未有脓血便,肝功能异常者少见(8.3%)。

综上所述,手足口病主要表现是发热、手足部位疱疹性皮疹,口腔黏膜溃疡或疱疹,部分患儿可累及神经系统,其次是循环系统,重症病例可出现神经源性肺水肿,患儿持续发热 3天以上、皮疹少而直径小且不典型、嗜睡、肌阵挛、血糖升高、WBC增多对早期发现重症病例有提示意义。

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