输尿管镜术致输尿管全段撕脱一例原因分析及处理体会

潘 翔，黄细汉，陈志雄，刘永昌

(高要市人民医院泌尿外科，广东 高要 526040)

我院自1997年8月开展输尿管镜术以来，共施行输尿管镜术1 645例，发生全段输尿管撕脱一例，对其发生的原因及处理方法进行分析，现报道如下：

1 病例介绍

患者，男，58岁。因“反复右腰部疼痛3个月”于2007年9月10日入院，以往有右肾结石病史3年。体查：右肾区轻叩痛，右输尿管行程中压痛点压痛，尿常规：红细胞(RBC++)、白细胞(WBC 1～4/HP)，肾功能正常，尿培养无菌生长，B超：右输尿管上段结石并右肾积水，静脉肾盂造影(IVP)：右侧骶髂关节下方见0.8 cm×0.5 cm大结石，右输尿管中上段扩张，右肾轻度积液，双肾分泌功能正常。于2007年9月11日下午双管硬外麻下行右侧输尿管镜术。直径8/9.8输尿管硬镜直视下进入膀胱，右输尿管口插入输尿管导管，水压下进镜3 cm见输尿管腔变窄，向上插入导管引导下可进镜，至中下段交界处见一约0.8 cm×0.5 cm大结石，用气压弹道碎石杆击碎结石，钳取小部分结石出来，重新入镜将结石击碎＜3 mm，部分碎石上冲回肾盂，导管引导下进镜至肾盂，直视下留置5F双J管，退镜至中段处有阻力，用力退镜，有落空感，输尿镜退出后发现镜身处有长段输尿管撕脱出来。经患者及家属同意，即改行回肠代右输尿管术。探查发现输尿管从肾盂下约1 cm横断，远端断口位于膀胱壁段，无活动出血。术中取清上移至肾内的结石，取25 cm带蒂末段回肠行回肠代右输尿管。术后恢复顺利，拔除尿管后排尿畅顺，术后半年复查尿常规、肾功能、电解质正常，B超肾积水无增多。

2 讨论

输尿管断裂和撕脱是输尿管镜手术最严重的并发症，有学者统计其发生率约为0.3%[1]。该并发症一旦发生，常需手术干预，后果严重，对患者打击大，重在预防。由于输尿管结石梗阻，使输尿管近端扩张积水，特别是合并感染造成输尿管充血水肿，易致术中输尿管损伤穿孔、断裂、撕脱。使用套石篮套石时，套石篮嵌顿或已有输尿管穿孔，未发现仍继续操作，可引起输尿管完全断裂、撕脱。输尿管镜前端细，后面粗，上镜越高，越容易嵌顿，此时会感到上镜有阻力，应予充分麻醉或改变体位，向肾盂插入导管减轻肾内压力等措施下重新上镜，若仍有阻力，则不能强行上镜，否则就容易造成输尿管断裂。一旦发生输尿管撕脱断裂，立即终止手术，改开放手术。术式根据损伤输尿管的部位及长度而定。损伤短，可向断端两侧充分游离后直接吻合，而损伤长，无法用其他方法恢复原肾脏、输尿管、膀胱的连续，则行回肠代输尿管手术，若术中情况或技术条件不允许，可暂行输尿管断端造瘘，待病情稳定后行二期手术恢复肾脏、输尿管、膀胱通道。本例患者全段输尿管撕脱，施行了回肠代输尿管术，效果满意。

预防措施：(1)了解和熟悉输尿管的解剖和走向；(2)加强基础操作的训练；(3)规范手术操作方法和步骤，选择手术适应证；(4)适当控制操作时间，输尿管上段结石尽量击碎，不必多次取石，造成输尿管水肿、损伤；(5)避免直接用套石篮套石而先用有效的腔内碎石器；(6)对较大结石不要强行取出，出入镜忌暴力，忌动作幅度过大；(7)退镜时感觉镜子有阻力时，应停止退镜，在充分麻醉(必要时改全麻)、调整体位、向肾盂插入导管减轻肾内压力，待嵌顿松解后行“S”型缓慢退镜，切忌用力退镜[2]。本病例就是发生于用力退镜时，本例患者之后也曾遇见类似情况，经上述方法处理，顺利拔出镜体。

[1]Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin NorthAm,2004,31(2):157-171.

[2]李 逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(6):431.