再次手术显微血管减压治疗15例面肌痉挛者临床分析

付勇强，涂锦泉，韦名然，周 利，樊晓军，刘如恩

(1.柳州市柳铁中心医院神经外科，广西 柳州 545007；2.北京中日友好医院，北京 100029)

面肌痉挛(Hemifacial spasm，HFS)为第Ⅶ对脑神经支配的面肌表现为不自立，阵发性抽动，反复发作，病情进展缓慢，多数为单侧，少数为双侧，很少有自愈病例，传统治疗以注射A型肉毒素为主，方法简单有效，但疗效仅为3～6个月，反复注射疗效减低且有一定副作用[1]。HFS病因较为复杂，现被多数学者公认的最常见病因是桥小脑角区微血管压迫所致。微血管减压(Microvascular decompression，MVD)对本病有明确疗效，治愈率高，安全性好，可保留血管神经功能，是目前HFS最有效的治疗方法，但仍有2.2%～6.0%的患者手术无效[2]。笔者将2007-2010年我院和北京中日友好医院收治共15例HFS患者在行MVD术后症状未改善的无效病例进行第2次MVD术，依据MVD术中所见及手术后症状消失或明显改善情况并综合国内外文献，对HFS行MVD术后症状无效的各种因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者中，男5例，女10例，年龄32～67岁，平均43岁，病史1.6～21年，平均5.6年，症状位于左侧9例，症状位于右侧6例，无双侧患者。15例HFS患者在第1次MVD术后症状均无缓解。其中5例首次手术在我院进行，另外10例第1次手术在其他医院进行。

1.2 手术方法 全身麻醉后，患侧向上侧卧位，使乳突部与手术台面大致平行并居最高点。常规消毒铺巾，按原切口入路，将原骨窗稍扩大成直径2～3.5 cm，并使骨窗在枕骨通向颅底的斜面上，尽量靠近前下方，向前探查到乙状窦，向下靠近颅底。切开硬脑膜后放置显微镜并置于8倍倍数，缓慢放脑脊液后锐性分离粘连，先显露后组颅神经。用脑压板放置在小脑绒球表面向内轻牵开，分离出覆盖在面神经根出脑干区(Root exit zone，REZ)的粘连、蛛网膜及血管，仔细检查并判定责任血管。再次进行MVD术，发现5例患者进行第1次手术时位于面神经REZ的责任血管未被减压而遗漏，而错误将在面听神经旁与之平行的血管认为责任动脉进行减压；8例Teflon垫棉错误放置在责任动脉与面神经远端之间，而在面神经近端REZ区，血管襟与面神经仍未被隔离，压迫仍未解除；1例所用Teflon减压垫棉太薄且仅包裹面神经，责任动脉未被隔离起不到减压作用，面神经仍传导着来自责任动脉所发出的冲动；1例责任动脉为椎动脉，所放置Teflon减压垫棉太小，椎动脉被推移开后又回位。手术中锐性分离粘连，充分减压血管及神经粘连，将责任血管轻移开面神经REZ，并于REZ将责任血管与面神经间垫Teflon垫棉2～3块。注意避免责任血管呈襻状对面神经造成再压迫。若椎动脉或基后动脉粗大、移动度较大，可用医用生物胶将其粘置于岩骨外侧硬脑膜，以防止术后复位。

2 结果

14例术后症状立即消失，1例术后面部仍抽搐但较前减轻，于术后1个月消失。2例出现轻度周围性面瘫，对症治疗1个月后完全恢复；1例出现听力轻度减退，对症治疗3个月明显改善。所有患者术后随访1～3年(平均2.5年)，无一例症状复发。

3 讨论

Fukushima[3]在1979-1993年期间对2 890例HFS患者在内镜铺助下行MVD术，并进行随访约3～15年，平均随访10年，85%患者术后症状立即消失，总有效率为96%，MVD术后约2.2%患者症状无任何改善。国内袁越等[4]报道，在1991-2000年，对820例HFS患者，行MVD治疗，术后随访1～9年(平均5.2年)，结果治愈率为88%，总有效率为97%，3%的患者术后症状未改善。结合国内外的各种文献报道，HFS患者进行MVD术后症状无改善率为2.2%～6%。对于HFS患者行MVD术后，手术无效的定义目前学术界尚未统一。个别学者已对手术失败或手术无效的界定标准进行描述：术后麻醉清醒后出现频率和幅度与术前相同的表现，即可认定手术无效。但大部份学者认为应注意有延迟治愈[5-8]存在，13%～50%的面肌痉挛患者，在行微血管减压术后面部抽搐症状未立即消失，而是要经过3周～3个月，极少数患者甚至半年后症状才改善并逐渐消失。如Shin等[5]报道有37.4%的患者为延迟治愈(术后症状减轻或同前，而经过1～4周甚至6个月后症状逐渐消失)，平均时间73 d。综合国内外一些学者观点，我们认为HFS患者MVD术后6个月症状仍无改善方可视为无效。袁越等[4]认为MVD治疗HFS应至少观察6个月，对于6个月后无效的患者可再次施行MVD手术，仍可达到预期疗效。本研究中15例患者无效时间均在6个月以上，故可施行第二次手术。

综合本组病例及国内外部分学者[9-10]的临床研究资料，我们可得出HFS患者进行MVD术后无效的各种重要因素有：(1)责任血管、面神经及蛛网膜广泛粘连分离不彻底；(2)责任血管辨别不准确，垫棉未放入准确位置，即面神经责任血管位于REZ处；(3)术后过早活动或剧烈运动致使垫棉被脑脊液冲洗移位；(4)当面神经受压的责任血管为多根动脉时，进行MVD术只是对大血管减压，而对于其他血管未能足够重视；(5)MVD术中虽然用减压垫棉在责任动脉与面神经REZ进行隔离，但由于手术中过度牵拉小脑绒球或释放脑脊液过多，手术结束后小脑组织移位过度或责任动脉活动度较大(如椎动脉)，术后责任动脉迅速回位从而引起减压垫棉移位，以致于责任动脉重新回到面神经REZ或减压垫棉太小未起到减压作用。

HFS无效后二次手术，应充分认识并注意以下几点：(1)因颅内粘连较重，要锐性分离责任血管，面神经、蛛网膜广泛粘连者，对全段目标神经仔细锐性分离蛛网膜及软脑膜，对面神经REZ区分离应十分仔细，锐性把蛛网膜完全分离，然后将减压垫棉包裹神经根；(2)再次手术粘连重，应慎重缓慢进入颅内，并适当扩大原手术骨窗；(3)分清并仔细辨认责任血管，特别是多个血管或血管呈袢样对面神经压迫情况；(4)用适当的垫棉，使REZ与责任血管尽量有合适的间隙，甚至可以多小团垫棉垫入；(5)外科医生要熟练掌握显微外科手术技巧，适当的显微外科手术器械，并熟练局部解剖结构；(6)责任血管较粗大或移动性较大时，可以用明胶海棉包裹并用医用蛋白胶粘附于岩骨硬膜上。但垫棉不应过大使神经与血管隔离并使神经轴伸直。

综上所述，对于术后无效的HFS患者施行二次MVD手术原则上是有效的，但由于存在延迟治愈的情况且个别患者时间长达半年，因此对于术后无效病例应进行随访并至少达6个月，对于6个月后症状仍未改善患者可施行第2次手术。本组15例HFS无效病例再次行MVD术，术后效果良好。因此对于HFS患者行MVD术，术中责任血管的准确判定及实施有效减压如面神经REZ的充分减压以及垫棉的大小和放置位置，是提高手术效果，减少无效或复发病例的关键。另外，经过第1次手术后，局部蛛网膜广泛粘连、解剖关系不清，手术难度增加，术中极易损伤神经、血管导致听力障碍、面瘫、小脑及脑干缺血症状产生，需谨慎处理。

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