管状胃成形+幽门括约肌捏断术在胃食管吻合手术中的应用

吴应虎，夏 平，王道军

(安康市中医医院胸外科，陕西 安康 725000)

食管癌手术切除成为根治性治疗的重要方法，食管替代物有胃、空肠、结肠，胃因为其有较好的血供，操作简单，被临床广泛采用。传统手术方式吻合口瘘发生率为3%～5%，术后返流性食管炎、胸胃综合征等手术后并发症发生率较高，如何降低食管癌切除手术后并发症的发生，改善患者生存质量一直是临床医师追求和不断探索的课题。我院2009年1月至2010年1月期间采用管状胃重建消化道结合幽门括约肌捏断术治疗食管癌78例，手术效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月到2010年1月食管癌手术病例78例，其中男性55例，女性23例，年龄32～74岁，平均(60.5±0.3)岁；术前均行胃镜病理组织活检明确诊断，病变位于食管颈段4例，胸上段7例，中段46例，下段21例。78例患者均行管状胃代食管，幽门捏断术，其中行颈部吻合11例，右胸内吻合46例，左胸内吻合21例。

1.2 手术方法 颈段食管癌采用经腹游离胃，管状胃成形，幽门括约肌捏断术，食管拔脱，管状胃颈段食管吻合；胸部中、上段食管癌均采用经右胸游离食管，清扫淋巴结，经腹游离胃、管状胃成形+幽门括约肌捏断术，食管胃左侧颈部吻合。胸部下段食管癌左侧开胸游离食管、胃，管状胃成形+幽门括约肌捏断术，食管胃主动脉弓上吻合，管状胃放置于食管床，管胃间断与纵隔胸膜缝合4～6针固定。管状胃制作方法：常规游离胃周血管，切断胃左动脉、胃网膜左动脉，胃短动脉及胃右动脉近端的2～3支，保留剩余的胃右动脉分支、胃网膜右动脉及静脉。根据吻合高度的不同，用75 mm直线切割缝合器+2～3枚钉仓自胃底处向下沿胃小弯与胃大弯侧平行切口闭合胃壁，至胃右动脉第2或3分支，切缘与大弯侧距离保持在4～6 cm，渗血处缝合止血，直线切割缝合器关闭交界处缝线全层缝合确保关闭完整，可吸收线间断缝合浆肌层包埋小弯侧。成形后的残胃成内径3～5 cm管状。幽门括约肌捏断术：完成胃食管吻合术后，术者食指和拇指于幽门括约肌垂直放捏住幽门环，顺沿胃十二指肠纵轴方向加压至肌层断裂，使幽门括约肌环松弛为度。

1.3 观察指标 自患者手术结束后起始至术后6个月，观察并记录患者术后常见并发症，如胃出血、胸胃瘘、吻合口瘘、乳糜胸、吻合口狭窄、胸胃综合征、返流性食管炎、肺部感染、心率失常等。统计分析各种并发症出现的时间及总体比率。

2 结 果

本组78例患者无死亡病例。78例患者均未发生胸胃瘘、乳糜胸、胸胃无力症、胸胃综合征、肺部感染和心率失常。发生胃出血1例(1.3%，给予止血处理后出血停止)，吻合口瘘2例(2.6%)，吻合口狭窄4例(5.1%，采用食物被动扩张及胃镜扩张后好转)，返流性食管炎5例(6.4%，均为左侧胸部吻合，药物治疗后好转)。

3 讨 论

食管癌食管部分切除食管胃吻合后，一旦发生吻合口瘘，致死率极高，因此，它是食管贲门手术后最严重的并发症。吻合口瘘发生的主要原因为吻合口血运不良、吻合口张力过大[1-2]。资料报道管状胃能延长残胃5～7 cm，残胃纵轴可达30～35 cm[3]，管状胃能减小吻合口张力，幽门成形可加快食物通过速度，加快胃的排空，使得胸胃的重力牵拉作用减小，进一步起到了吻合口减张的作用。由于管状胃有效延长了胃的长度，选择胃食管吻合位置有着更大的灵活性，根据吻合口越低，血供越丰富，手术中可以选择胃壁颜色红润的位置进行吻合，保证了吻合口充足的血液供应。管状胃在血供不变的情况下，切除了小弯侧及贲门胃壁组织，使原来供应这一区域的血液重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加[4]。据文献报道[5]，胸胃瘘多发生在小弯侧及胃底，管状胃切除了胃底及小弯侧，因此管状胃有助于预防胸胃瘘的发生，资料中病例均无胸胃瘘的发生也进一步证实了这一观点。

由于食管癌手术切除了双侧的迷走神经，导致胸胃张力下降以及胸胃在持续胸腔内负压的影响，胸胃的解剖生理变异较大，传统胸胃容易出现食物潴留，扩张的胸胃压迫胸腔内器官，引起患者进食后出现胸闷、气短、心悸等不适，国内报道胸胃综合征的发生率为0.92%～4.9%[6]，管状胃解剖生理上与正常的食管更接近，容积小，扩张受限，避免了胸胃综合征的发生。

传统胸胃由于其体积大，受胸腔内负压的影响亦大，手术切除了贲门，破坏了正常的抗反流机制，部分患者出现幽门括约肌痉挛，导致食物下行不畅。有资料报道传统胃食管吻合术后返流性食管炎的发生率达36%[7]，严重影响了接受手术后患者的生活质量。管状胃切除了贲门及小弯侧胃壁组织，切除了大部分壁细胞分布区，减少了胃酸的分泌；管状胃“上窄下宽”，可放置于食管床，受到主动脉搏动的作用，加快了胃的排空，减少了食物潴留的时间，避免了因食物潴留而引起返流。病例均采用弓上及颈部吻合，返流性食管炎的发生率低，进一步证实了“吻合口位置越高，胃食管反流和返流性食管炎程度越轻[8]”的学术观点。

有资料表明，食管癌可经黏膜下层扩散至远处形成卫星癌灶的特点，行全食管切除有助于肿瘤的扩大根治范围，传统管状胃由于上提长度受限，导致部分小胃病例无法行全食管切除、颈部吻合术。采用管状胃技术，能有效增加胸胃长度，保证了绝大部分患者均能行全部胸段食管切除，行胃食管颈部吻合，保证了手术切除的范围；胸段食管癌胃小弯区域有10%～30%的淋巴结受累[9]，管状胃切除了胃小弯的淋巴及脂肪组织，扩大了腹腔淋巴结的清扫范围，降低了癌细胞经淋巴转移的可能性。

传统幽门成形采用纵行切断幽门括约肌，横行缝合以扩大幽门，采用手指捏断幽门括约肌，避免了增加手术切口，同样扩大幽门，加快了食物通过幽门的速度，起到了减张的作用，能有效防止胃食管反流，较传统手术方式操作简单，缩短手术时间，达到了传统“纵切横缝”幽门成形同样的手术效果。国内相关研究表明，幽门括约肌捏断术是预防胃排空障碍的有效手段[10]。

管状胃加指捏幽门成形术能有效降低胃食管吻合术后常见并发症的发生，对改善患者术后生活质量有积极意义，扩大了手术清扫淋巴结的范围，值得临床推广。

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