肱骨近端内锁定系统治疗肱骨外科颈骨折27例临床分析

何 劲，赵银必，周忠华，刘 俊，尹 华

(江苏大学附属金坛医院骨科，江苏 金坛 213200)

肱骨外科颈骨折常合并有骨质疏松，骨折近端短，有丰富的肌肉覆盖，复位时不易控制。加之肩部外固定困难，无论是超肩小夹板还是U型石膏，都很难达到稳定的外固定。所以，近年来越来越多的骨科医生选择手术治疗。2010年1月至2011年8月，我院对27例肱骨外科颈骨折(Humeral surgical neck fracture)患者采用肱骨近端内锁定系统(Proximal humeral internal locking system，PHILOS)治疗，经过8～20个月的随访，获满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均为单纯性肱骨外科颈骨折，共27例，其中男11例，女16例，年龄48～76岁，平均65岁。左侧13例，右侧14例。致伤原因：交通事故19例，摔伤8例。合并肩袖损伤2例，肩关节脱位2例。骨折按Neer分类，根据骨折有无移位及骨折块多少将肱骨外科颈骨折分成4型，其中二部分骨折8例，三部分骨折16例，四部分骨折3例。手术时间为伤后2～7 d，均采用由AO公司提供的3～5孔PHILOS系统固定。

1.2 手术方法 术前行肱骨正位和穿胸位X线、肱骨近端CT检查和三维重建，以明确骨折部位、移位程度。27例患者均采用臂丛麻醉，取肩关节前内侧切口，长10～12 cm，沿三角肌与胸大肌间隙进入，保护头静脉。三角肌及头静脉向外牵拉，暴露骨折处。骨膜尽量少剥离，关节囊不切开，维持肩袖完整，如肩袖有破损需修复。大结节必须精确复位，复位小结节可以恢复结节间沟正常解剖，以结节间沟为复位标志，最后复位干骺端与肱骨头的移位，复位后用克氏针临时固定骨折远近端。选取合适长度PHILOS钢板置于肱骨上端外侧。大结节部分压于钢板下，钢板与结节问沟平行，位于大结节下5～10 mm，过高可撞击肩峰影响肩关节外展活动，过低则使近端肱骨头内螺钉的把持力不足。固定钢板时，先用l枚皮质骨螺钉经滑动孔固定钢板贴服于肱骨骨干上，再用3～5枚35～45 mm松质骨锁定螺钉向肱骨头上后方多角度固定肱骨头，最后选用2～3枚皮质骨锁定螺钉固定钢板于肱骨远端。术后患肢三角巾悬吊2～3周。术后第一天即可进行肌肉等长收缩锻炼，术后2周可开始肩关节被动功能锻炼，4周后开始三角肌和胸大肌的肌力训练。出院后定期随访摄片。术后功能评定采用Neer评定标准：总分100分，解剖位置(术后X线)10分，功能使用30分，活动范围25分，疼痛35分；优为大于85分，满意为80～85分，不满意为70～80分，70分以下为失败。

2 结果

本组患者手术时间平均为45～70 min；手术过程中出血量100～300 ml。均无神经血管损伤，手术切口均一期愈合，住院时间7～14 d，平均11 d。住院期间无内植物松动、感染、切口裂开等并发症。27例中25例获随访，随访时间为8～20个月，平均12个月。获随访病例未出现内植物失效、伤口感染、肱骨头坏死等并发症，术后均Ⅰ期愈合。所有患者术后8～16周骨折愈合。按Neer肩关节评价标准，本组随访25例中优21例，满意3例，不满意1例，优秀和满意率为96%。

3 讨论

肱骨外科颈位于解剖颈下2～3 cm，相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，此处松质骨和密质骨的交界性特征使肱骨外科颈骨折成为临床上常见的骨折之一，尤其多见于骨质疏松的老年人。肱骨外科颈骨折常合并有肩袖和大结节的损伤，骨折端常有肱二头肌长头腱和肩袖组织的嵌插，造成复位困难。

肱骨外科颈骨折的手术治疗目前有很多种方案，包括经皮内固定、使用不同内置物的切开复位内固定以及肱骨头置换(Humerus head replac-ement，HHR)。虽然已有大量临床研究试图阐明不同方法治疗肱骨近端骨折的优缺点，但肱骨外科颈骨折的最佳手术方法仍存在争议[1]。对于移位、不稳定等复杂肱骨近端骨折来说，采用手术治疗较为适宜。

骨折经手术内固定后可以允许肩肘关节的早期活动而避免了关节僵硬。然而对于严重粉碎和老年骨质疏松的患者，采用普通钢板常常无法维持骨折的坚强内固定。临床上发现部分患者早期活动后出现了骨折不愈合、内固定移位断裂等并发症。而有时为获得骨折愈合，常常避免早期活动，出现手术创伤后的肩周炎，影响肩关节功能[2]。所以仍有大量观点认为采用保守治疗可能更为适宜。近年来，锁定钢板(角稳定钢板)、角稳定螺钉的出现为肱骨近端骨折特别是合并骨质疏松性骨折的治疗提供了新的治疗手段。国内外均有不少关于锁定钢板治疗肱骨近端骨折的报道[3-4]。具有角稳定特性的锁定钢板能够对复杂的、骨质疏松的肱骨近端骨折提供较佳的稳定性从而使早期康复成为可能，而一些复杂、之前必须应用肩关节置换治疗的的Neer四部分骨折也可以使用LPHP/PHILOS或其他角稳定性锁定钢板治疗并达到满意效果。

肱骨近端锁定系统有如下优点：①钢板的锁定设计及解剖型设计和对减少手术中软组织的剥离和骨折块的暴露非常有利。能更好的支持MIPO技术，使局部骨折块的血运得到最大的保护，使骨折易于愈合。②PHILOS骨折近端的多方向的多钉固定，加强了内固定系统对肱骨近端的把持力，减少了内固定松动、切割肱骨头的发生率。③PHILOS钢板近端螺钉孔与螺钉的成角和锁定设计使钢板螺钉形成一内支架系统，受力均匀，从而减少了螺钉松动，可以减少I期或Ⅱ期骨折复位丢失的几率。对于延肱骨长轴方向的应力，PHILOS角稳定的设计，使得螺钉不会相对于钢板成角移位，能有效的对抗干扰骨折愈合的剪切力。PHILOS接骨板和骨骼之间可以允许存在一定空隙，最大限度的保护了骨膜和骨的血运，减少了软组织剥离，保护了肱骨头的血供，从而能降低肱骨头坏死的几率。对于骨质疏松患者和严重的粉碎性骨折患者，PHILOS表现出更佳的稳定性。④PHILOS骨折远端锁定螺钉的设计使得只要固定2～3枚螺钉就能获得牢固的固定，减少了三角肌止点的剥离损伤。⑤钢板近端周边有密集的缝合孔，有利于肩袖破裂修补时的缝合固定和骨折的复位时克氏针的临时固定。

手术中，暴露头静脉是比较重要的，经验较少的骨科医师最常见的错误是切口偏外侧，在切口下找不到头静脉，导致劈开三角肌中进入深层，而不是从胸大肌和三角肌的肌间隙进入，此种错误的入路不仅易造成旋肱前动脉的损伤。还可以造成部分三角肌前束失去神经，使手术中肱二头肌长头腱和结节间沟显露困难，解剖不清，从而进一步影响骨折的复位和钢板正确位置的判断。

钢板放置的正确位置一般置于肱骨大结节顶点下5～10 mm，结节间沟后l cm，钢板太靠近头侧就有尖峰下撞击的危险。钢板太靠近尾侧会影响头侧足够长度和数量的锁定螺钉的放置，从而造成锁定螺钉固定强度的降低，可导致术后内翻移位的发生。还增加远端钢板的长度，从而增加三角肌止点的损伤。钢板太靠前可损伤肱二头肌长头腱。

结节间沟位于胸大肌肱骨止点的后方，它的显露不仅可以帮助判断钢板的正确位置，还可以用来辅助判断骨折的复位情况，但是，术中显露结节间沟时，不需要大范围的剥离胸大肌止点，以保护骨折端的血供和胸大肌的肌力。

PHILOS的运用中要重视骨折内侧机械稳定性的恢复。Michael等[5]研究认为，未恢复骨折内侧壁的支撑(通过内侧壁骨块的复位或肱骨头内下象限一或数枚螺钉的支撑)，锁定系统将无法维持内侧的稳定性而导致术后过早的骨折再移位。

固定肱骨头的螺钉应多枚、多方向置入，注意不要钻透对侧骨皮质。否则螺钉会穿过关节面进入关节腔，但是螺钉的钉尖要尽可能的到达软骨下骨。在术中透视时，一定要作两个不同方向的肱骨头透视，保证螺钉的正确长度。

如术中发现有肩袖损伤，可将冈上肌和肩胛下肌肌腱用不可吸收线或环扎钢丝固定在锁定刚板的缝合孔上，合并肩关节脱位、半脱位者予关节囊修补，大结节骨折必须予以解剖复位、牢固固定[6]。

我们对33例肱骨外科颈骨折患者的随访调查发现，PHILOS治疗肱骨外科颈骨折具有固定可靠，退钉率低、并发症少、肩关节功能好等优点，特别适用于骨质疏松的肱骨外科颈粉碎性骨折。

[1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop,2006,442：100-108.

[2]王沛年.锁定钢板内固定治疗老年肱骨外科颈骨折[J].浙江创伤外科杂志,2010,15(3)：329.

[3]Voigt C,Woltmann A,Partenheimer A,et a1.Manangement of complications after angularly stable locking proximal humerus platefixation[J].Chirurg,2007,78：40-46.

[4]Bulent K,Mustafa U,Bekir M,et a1.Early results of treatment of proximal humerus fractures with the PHILOS locking pine[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42：149-153.

[5]Michael J,Gardner MD,Yoram Weil,et a1.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3)：185-191.

[6]吴晓明,王秋根.肱骨近端骨折的手术治疗[J].国际骨科杂志,2011,32(4)：217-218.