显微外科手术治疗脑干肿瘤患者的术后护理体会

王鹿婷，宋 萍，周小妹，蔡春妮，王艳新，吴秋兰

(海南医学院附属医院神经外科，海南 海口 570102)

在颅内肿瘤中脑干肿瘤约占1%～7%，多为神经胶质瘤[1]。脑干是生命中枢，主管呼吸、心跳、意识、运动、感觉等，一直被视为手术禁区[2]。近几年来，随着神经显微外科技术的发展与进步，我科开展了脑干肿瘤的显微外科治疗。脑干肿瘤主要以手术切除为主，术后的临床护理艰巨而复杂，良好的术后护理是提高手术成功率、减少并发症、改善患者生活质量的重要保证。我科2008年4月至2011年5月共收治脑干肿瘤15例，均进行了显微外科手术治疗，术后经密切观察和精心的护理，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者15例，男性9例，女性6例，年龄8～41岁，平均31岁；肿瘤部位：位于桥脑6例，延髓4例，中脑3例，全脑干2例。其中，星形细胞瘤9例，室管膜瘤3例，海绵状血管瘤2例，血管网状细胞瘤1例。

1.2 手术方法 15例均行显微手术治疗，其中9例采取枕下后正中路入路，6例为乙状窦后入路。

1.3 术后护理

1.3.1 严密监测生命体征 术后安置于神经外科重症监护室，按全麻术后常规护理，严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征变化，每小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，每2 h测中心静脉压一次，密切观察四肢肌力、肌张力及头痛、恶心、呕吐情况。床旁备好气管切开包、气管插管、呼吸机等急救物品，严密监测呼吸频率、深度、节律及呼吸肌的运动状态，确保呼吸道通畅，协助患者摆好最有效的呼吸姿势，必要时监测血氧指标了解患者的呼吸功能，根据血气分析情况调节氧气的浓度、流量。当患者出现呼吸肌麻痹导致呼吸困难时，遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸。同时进行心电监护和吸氧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

1.3.2 体位 全麻术后神志未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物吸入呼吸道，清醒后血压平稳者，床头抬高15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。绝对卧床四周，翻身时1人固定头部，另2人同侧缓慢翻动身体，保持头、颈、躯干在一水平线上，侧卧时背部垫长枕头。动作轻柔，避免不必要的搬动，保持患者于舒适的体位。

1.3.3 引流管护理 妥善固定引流管,保持通畅，防止扭曲打折、脱离和牵拉；翻身时切忌用力过猛，防止引流管脱落；注意保持引流管的密闭性，术后行持续脑外引流的患者应按时记录脑脊液引流量，并注意观察引流是否通畅、引流液颜色：逐渐变为红色可能是颅内出血；逐渐变为混浊则可能是颅内感染。发现异常及时报告医生给予相应处理。脑室引流管最低点的高度应保持在距头部10～20 cm高的水平。本组患者均按计划顺利拔管，未出现术后感染。

1.3.4 饮食护理 因肿瘤侵犯或术中搔扰，脑干肿瘤术后患者可能有后组颅神经麻痹而出现吞咽困难、呛咳、误吸。患者术后禁食24 h，给予静脉输液，保证营养和补充水电解质。1 d后可予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、富含纤维素的食物，忌辛辣、刺激性食物，增强机体抵抗力。多饮水，以利大便通畅。对于后组颅神经损害产生一定程度吞咽困难者，应由护理人员协助进食，以半流、糊状无渣食物为宜。3 d后仍不能进食者，给予留置胃管鼻饲。本组4例患者出现腹胀、便秘，予多饮水、多吃水果及蔬菜及对症给予开塞露、口服缓泻剂等，饭后及晨时定时顺时针按摩腹部，促进肠蠕动等措施后，排便恢复正常。

1.3.5 心理干预 良好的心理状态是患者康复的关键，心理干预贯穿护理全过程，由于担心手术效果及预后，患者往往出现恐惧、焦虑、绝望的心理反应，护士应关心、体贴患者，鼓励患者说出内心的感受，消除负面心理，使患者能主动配合治疗，促进康复。

1.3.6 康复护理 （1）术后尽可能早的功能训练有利于神经功能和肌肉力量的恢复。①术后1～2周，意识清醒、生命体征平稳者，可行患肢功能锻炼，从被动到主动、从简单到复杂、从少到多；②对于伴有感觉障碍的患者，评估和确定患者身体感觉障碍的部位和程度，每天用温水擦洗感觉障碍的部位，以促进血液循环和感觉恢复；③瘫痪患者，注意将肢体放置功能位，每日按摩、被动活动肢体3次，30～60 min/次，并给予气压治疗1～2次/d，每次20～30 min，防止关节僵硬、肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成。在护理中需注意运动方式及运动量，动作轻柔，操作规范，宜循序渐进，避免疲劳。病情稳定后，可进行起坐训练，从抬高床头30°开始，逐渐增加高度并延长锻炼时间。（2）吞咽功能训练。神志清醒的患者，指导其做空口吞咽动作训练，每半小时喂半勺温开水于一侧舌下1次，嘱患者抬起舌头，舌头抵住上腭，做吞咽动作，训练过程中，若无呛咳可给予半流质饮食，少量多餐，直至患者恢复正常或接近正常的饮食方式。（3）语言康复训练。对失语的患者，应鼓励患者讲话，消除患者自卑心理，语言康复可采用图片、手势相结合，由单词至词组或句子反复刺激。与患者说话时应面对患者，放慢语速，给患者充分的反应时间，不要催促患者，当患者理解有困难时，应用简单的语句进行重复，辅以手势及动作帮助患者理解，对于患者的点滴进步及时给予肯定，帮助患者树立信心。

1.4 并发症的观察及护理

1.4.1 呼吸障碍 脑干肿瘤术后，尤其是延髓肿瘤术后并发症最多，其中最严重的并发症是呼吸障碍。主要是由于手术直接造成脑干功能损伤，或手术造成脑干水肿或术后脑干复位过快，而引起脑干功能障碍。可出现呼吸节律不整、浅慢，随时有停止的可能。对于呼吸方面发生的任何一点细微变化都应密切观察。本组有2例患者出现呼吸功能障碍，因准备工作充分，及时应用呼吸机辅助呼吸，患者病情稳定，最后自主呼吸恢复后，均成功撤离呼吸机。

1.4.2 肺部感染 脑干术后由于麻醉的影响、手术切口疼痛、后组神经损伤而引起咳嗽无力、吞咽反射减弱或消失等诸多因素，导致呼吸道分泌物增多，不易排除。患者卧床时间长，容易发生肺部感染。注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背；清醒患者鼓励其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入，2～3次/d。指导患者进行深呼吸训练，以增加肺通气量，减少气道阻力和无效死腔；气管切开患者，定时气管内滴药，严格无菌操作。每日进行口腔护理，预防和减少感染。

1.4.3 高热 高热是脑干肿瘤术后常见并发症，持续时间与脑损害成正比，直接关系到患者的预后。首先要判断是中枢性高热还是感染性高热，脑干术后多发中枢性高热，其次是因术后肺部、泌尿系统或颅内感染等引起的感染性高热。中枢性高热患者，病室温度应保持在22℃～26℃，给予头部冰帽，保护脑细胞，必要时遵医嘱应用冰毯亚低温疗法。感染性高热遵医嘱给予有效抗菌素，必要时药物或物理降温。术后注意输液量及输液速度，既要防止水中毒，又要防止过度脱水，高热时可适当加快输液速度，保持水、电解质及酸碱平衡。

1.4.4 切口感染 保持手术部位清洁、干燥，头部给予无菌垫巾。保持引流管通畅，注意切口敷料有无渗血、脱落，切口局部有无红、肿、热、痛等，若有应考虑切口感染，及时告知医生，并合理使用抗生素。

1.4.5 应激性溃疡 术后加强预防和治疗应激性溃疡，是防止患者出现失血性休克的关键[2]。脑干区域术后直接或间接导致自主神经功能紊乱，致胃酸分泌增加、胃蠕动增强、血管痉挛、胃肠黏膜缺氧溃烂和出血。同时也因糖皮质激素的应用，可诱发上消化道出血。因此，在用药过程中应注意观察有无胃部闷痛、不适，如发现呕吐咖啡色胃液或排柏油样便要及时报告医生，遵医嘱使用止血药及抑酸药。为了预防应激性溃疡的发生，避免刺激性食物及生冷硬食物，以保护胃黏膜。本组术后出现应激性溃疡出血6例，经静脉滴注制酸、止血药，去甲肾上腺素加冰盐水胃管注入胃内等处理后痊愈。

1.4.6 压疮 患者术后因肢体活动受限及排尿、排便障碍，造成局部组织长期受压及潮湿等物理刺激，使局部神经营养障碍，容易发生压疮。昏迷或瘫痪者给予使用气垫床，头部使用水枕。协助患者轴线翻身，每2 h翻身1次，动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作。受压处皮肤涂以赛肤润保护，骨突承受压力处采用软垫减压。随时更换尿湿、污染的床单、被套，保持床铺清洁、平整、干燥，每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁，使患者舒适。

1.4.7 尿道感染 术后留置导尿管时间较长容易发生泌尿系感染，保持尿管通畅，每日消毒尿道外口两次，每日更换尿袋，每周更换导尿管1次，尿袋末端低于耻骨联合水平，每2～4 h开放尿管1次，以训练膀胱反射功能，防止膀胱括约肌萎缩。待膀胱括约肌功能逐渐恢复，患者有尿意时，继续夹管训练2～3 d后拔出尿管。鼓励患者多饮水，增加尿量，以防止泌尿系感染。

2 结果

术后发生肺部感染11例，通过加强呼吸道的护理，肺部感染得到有效控制。尿道感染1例，保持尿管引流通畅，遵医嘱使用抗菌素及膀胱冲洗，尽早拔除尿管，尿道感染得到控制。本组2例患者出现呼吸功能障碍，及时应用呼吸机辅助呼吸，患者病情稳定，自主呼吸恢复，最后均成功撤离呼吸机。术后出现应激性溃疡出血6例，经静脉滴注制酸、止血药，去甲肾上腺素加冰盐水胃管注入胃内等处理后痊愈。本组无深静脉血栓形成，无切口感染，未发生压疮。临床治愈12例，好转3例，无死亡病例。

3 讨 论

脑干位于颅后窝，由中脑、脑桥和延髓三部分组成，其重要结构较多，生命中枢分布于此，显微手术难度大，风险高，术后并发症严重而凶险，稍有疏忽即可危及生命。因此，术前应密切观察病情，充分做好术前准备工作，术后严密观察病情，重视心理干预，预防并发症，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，及早发现呼吸障碍及应激性溃疡并正确处理，高热患者及时有效地降温，减低脑耗氧量，预防脑水肿，按时使用脱水剂。加强基础护理，勤翻身、叩背，确保无压疮发生。

综上所述，脑干肿瘤术后，严格、规范、准确、细心的病情观察及护理，对提高手术成功率，减少术后并发症及死亡率，促进患者的早日康复，提高生活质量有着极其重要的临床价值。

[1]叶应湖.神经外科疾病诊治中的常见失误与教训[M].北京：中国医药科技出版社,2000：12.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：732.

[3]周志中,赵 刚,于 嘉,等.脑干肿瘤围手术期处理[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(1)：76-77.