口腔肿瘤术后颌骨缺损的修复重建

王玉龙 韩龙 范宇

口腔肿瘤术后颌骨缺损的修复重建

王玉龙 韩龙 范宇

颌骨缺损修复；血管化神经化皮瓣移植

1 上颌骨缺损的修复重建

上颌骨是面中份骨骼中最重要的组成部分,为周围组织提供支持和保护作用,对于口腔颌面部的外形和功能具有十分重要的意义[5,6]。Wuillemin于 1988年提出上颌骨缺损修复的标准,即塑造颧面外形,保存上颌窦生理功能及重建脑部,为义齿修复提供骨支持。由于其多个组成部分复杂的解剖及功能特点,使得上颌骨的重建具有挑战性。上颌骨的修复重建必须清除缺损,给面中部的各个组成单位提供足够的结构支持,以及恢复面中部的咀嚼和语言功能等基本功能。

1.1 赝复体修复上颌骨缺损 传统的上颌骨缺损采用赝复体修复,如中空式义颌。赝复体在进行肿瘤定期检查和清洁时可以摘除。而且,放疗后组织血运受损的问题对于使用赝复体没有影响。然而,赝复体缺乏身体组织的基本特征,而且易导致放疗性粘膜及邻近组织破溃等胃体。赝复体的缺点还包括:口鼻腔瘘、吸吮时缺乏吸力、在活动区域有坚硬装置的不适感、大赝复体固位困难,以及恶臭和难以保持清洁性等。上述因素使得赝复体不适合大多数上颌骨缺损重建。胡永杰等[7]报道应用钛网支架重建上颌骨肿瘤切除术后缺损畸形,联合传统的中空式赝复体修复,可恢复患者的语言和咀嚼功能。

1.2 带蒂组织修复上颌骨缺损 带蒂邻近组织瓣在上颌骨的修复中应用较广；其中以颞肌筋膜瓣应用较多。颞肌筋膜瓣可以以带蒂皮瓣的形式用于上颌骨重建,多数情况下都能提供足够的组织,也能比较容易地适应许多外型不规则的缺损。颞肌筋膜瓣可与带蒂颊脂垫、胸锁乳突肌皮瓣、额部岛状皮瓣等联合应用,修复大型复杂缺损。以预制钛网为支架,承托所移植的自体髂骨松质骨,再用颞肌筋膜瓣完善覆盖是近年来修复大型上颌骨缺损的具有创意性的设计。Tideman等[8]曾报道用颞肌复合组织瓣同期或二期联合充满髂骨骨松质和骨皮质的钛网即刻重建上颌骨缺损,取得了较满意的效果,但步骤复杂,容易感染,且耗资甚多。

1.3 游离组织瓣移植上颌骨重建显微外科的应用,是上颌骨缺损的修复进入崭新的历史时期。通过各种游离组织瓣移植,特别是游离骨瓣结合牙种植体技术的应用,使得上颌骨缺损的修复从单纯的消除死腔进入了功能性修复阶段[9,10]。目前,用于上颌骨重建的游离肌皮瓣或皮瓣有前壁皮瓣、肩胛皮瓣、腹直肌皮瓣等；用于上颌骨重建的游离骨瓣有肩胛骨肌皮瓣、背阔肌骨肌瓣、带桡骨的前壁皮瓣、腓骨肌瓣、额骨肌瓣等。彭歆等[11]报道了 65例上颌骨缺损患者应用腓骨肌瓣进行修复,认为腓骨肌瓣是上颌骨重建的最佳选择。孙坚等[12]应用钛网结合前壁皮瓣串联腓骨肌瓣行上颌骨功能性重建,并取得较满意效果。

采用游离腓骨复合组织瓣重建上颌骨,可一期完成软硬组织缺损的修复,完全封闭口鼻腔相通,从而获得良好的外形和发育功能[13]。

2 下颌骨缺损的重建

下颌骨是构成面下 1/3的骨性支架,是维持面型、保持咀嚼等功能的重建。下颌骨肿瘤术后的缺损留给患者的是严重面部畸形和语言与咀嚼功能的丧失,运动障碍,因此下颌骨重建具体应包括两方面的含义:重建颌骨的连续性,恢复患者的面形；修复咬合关系,恢复患者的咀嚼功能与语言功能,恢复移植皮瓣的感知功能。关于下颌骨缺损修复的适应证,原则上来说各种原因造成的下颌骨不连续或垂直向的骨量不足都是下颌骨植骨的适应证。蔡志刚等[14]从下颌骨缺损病例的分类、病理分型方面,分析了 4种下颌骨修复与重建技术临床应用的适应证。

2.1 游离髂骨移植 游离髂骨移植适用于良性病变导致的长度在 6cm以内的单区缺损或方块植骨。髂骨游离修复成功的关键在于严格掌握适应证,保证受区无感染或坏死性炎症,受区有足够的软组织,术中减少髂骨离体时间,受区严格保护软组织,严密关闭创口但不能影响创缘血供并保证神经移植过程中不受损伤,增强患者的口腔自洁作用,适当采用抗生素及增加营养等。

2.2 重建钛板 重建钛板则适用于多次复发的恶性病变导致的颌骨缺损的姑息性修复。重建钛板姑息性下颌骨重建的病例绝大多数为年龄较大,多次复发的上皮来源的恶性肿瘤或恶性度很高的间叶组织来源的肿瘤。另外,重建钛板结合游离皮瓣具有手术时间长而复杂且使用了异源性材料等多种缺点,因此只要患者能耐受显微外科手术,则血管化神经化游离骨瓣应为首选。

2.3 血管化游离腓骨移植 近年来,游离腓骨瓣已经逐步取代了传统的游离髂骨瓣,成为下颌骨缺损修复最常用的方法[15]。游离腓骨瓣的优点之一是其可以携带由腓动脉穿支供应的皮岛,特别适合同时伴有软组织缺损的下颌骨缺损的修复。

2.4 骨牵引成骨 骨牵引成骨最适合于下颌骨方块缺损的病例。骨牵引成骨技术是近年来迅速发展起来的互为股重建与修复技术[16],该技术适用于单纯 D区或 C区部分缺损及 A、B区方块切除部分缺损；适用于无牙颌 B区的区段缺损(最好不大于 4cm)；适用于其他骨移植后垂直骨量不足时增高牙槽嵴。

3 骨结合式种植体技术

在颌骨重建手术的同时即刻置入骨结合或S种植体的设想很有吸引力,但这不但会延长手术时间,而且会影像移植骨的血供。血管化神经化游离骨瓣联合牙种植体技术可良好恢复患者的外形和咀嚼功能,实现真正意义上的颌骨功能性重建。

我们应用各种血管化神经化游离组织瓣移植,结合牙种植体技术的应用(目前牙种植体技术在二期手术应用),取得了满意的临床效果。

1 Kroll SS,Marchi M.Immediate reconstruction.Current status in cancer management.Tex Med,1991,87:67-72.

2 Hidalgo DA,Disa JJ.Plastic surgery reconstruction.New York:Scientific American Inc,1998.1-18.

3 Hidalgo DA,disa JJ,Cordeiro PG,et al.A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects:refinements in donor-site selection and technique.Plast Teconstr Surg,1998,102:722-723.

4 毛驰,俞光岩,彭歆,等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析.中华耳鼻喉科杂志,2003,38:3-6.

5 Muzaffar AR,Adams WP,Hartog JM,et al.Maxillary reconstruction:functional and aesthetic consideration.Plast Reconstr Surg,1999,104:2172.

6 Cordeiro PG,Santamaria E.A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects.Plast Reconstr Surg,2000,105:2331.

7 胡永杰,张陈平.应用钛网支架重建上颌骨肿瘤切除术后缺损畸形.上海口腔医学,2002,11:28-31.

8 Tideman H,Samman N,Cheung LK.Immediate reconstruction following maxillectomy:a new method.Int JOral Maxillofac Surg,1993,22:221-225.

9 Cordeiro PG,Santamaria E.A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects.Plast Reconstr Surg,2000,105:2331.

10 Mc Carthy CM,Kraus DH,Cordeito PG.Tracheostomal and cervical asophageal reconstruction with combined deltopectoral flap and m icrovascular free jcjunal transfer after central neck exenteration.Plast Reconstr Surg,2005,115:1304-1310.

11 彭歆,毛驰,俞光岩,等.游离组织瓣修复上颌骨损 65例临床分析.中国口腔颌面外科杂志,2003,1:9-12.

12 孙坚,李军,张志愿,等.上颌骨大型缺损的个体化三维闭合式功能性重建.中国口腔颌面外科杂志,2003,1:3-7.

13 彭歆,马莲,毛驰,等.游离腓骨复合组织瓣上颌骨重建患者的语言功能评价.中华口腔医学杂志,2003,38:411-413.

14 蔡志刚,张杰,张建国,等.下颌骨缺损的修复与重建.中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11:285-287.

15 Cordeiro PG,Disa JJ,Hidalgo DA,et al.Reconstruction of themandible with osseous free flap:A 10-year,experience with 150 consecutive patients.Plast Reconstr Surg,1999,104:1314.

16 Wang X,Lin Y,Yi B,et al.Mandibular functional reconstruction using internal distraction osteogenesis.Chinese Medical Journal.2002,27:1863-1867.

R 782.23

A

1002-7386(2011)03-0439-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.072

061001 河北省沧州市中西医结合医院口腔科

肿瘤术后的颌骨缺损使患者丧失咀嚼、语言功能,并导致颜面畸形。颌骨缺损严重影响患者的生存质量,往往导致其沉重的心理负担和精神压力。与恶性肿瘤相比,良性肿瘤患者可以有较多的重建方法供选择和应用,并且通常都能得到比较及时的治疗。目前认为,只要条件具备,口腔癌术后的缺损均应行即刻重建(一期重建),过去主张延期重建(二期重建)以便于监测肿瘤复发的观点已逐步被抛弃[1]。颌骨修复重建的目的要求修复肿瘤切除术后各种缺损,获得创口一期关闭,恢复功能和外形。按传统观点,重建方式的选择应遵循所谓的阶梯性,即先由最简单的方法,如直接缝合和游离皮片移植开始,如若失败或万不得已,再尝试高一阶的方法,如局部皮瓣和带蒂(肌)皮瓣；最后方求助于血管化游离组织瓣[2]。目前广泛被接受的观点是应尽量考虑能为患者带来最佳外形和功能的重建方法。显微外科技术的发展使得游离皮瓣与区域皮瓣至少同样可靠,对于有经验的整形外科医师,游离皮瓣的成功率已经达到 95%以上[3,4]。现代口腔肿瘤缺损的修复重建决不应再拘泥于阶梯性重建的观点。当然,重建术式的选择还应综合考虑患者的年龄、全身情况、需求、经济状况、疾病的分期及预后等多种因素。

2010-10-15)