有机磷农药中毒伴呼吸肌麻痹 38例治疗体会

邢瑞卿 甄丽 王丽 谷丽平 尹红芝

有机磷农药中毒伴呼吸肌麻痹 38例治疗体会

邢瑞卿 甄丽 王丽 谷丽平 尹红芝

机械通气;有机磷;中毒;呼吸肌麻痹;体会

急性有机磷中毒(AOPP)是基层医院内科常见急症之一，对中间综合征的研究日益受到人们的重视，而呼吸肌麻痹(RMP)使这一综合征中病死率最高的危象，发生率逐渐增高，现多无特效药物治疗。因此选择一个合理有效的治疗方案显得尤为重要。我院 2005年 12月至 2009年 12月收治 AOPP患者 528例，其中发生 RMP 38例(7.1%)，经机械通气治疗取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据AOPP症状体征和全血胆碱酯酶测定法参照《职业性急性有机磷农药中毒诊断及处理原则》[1]，将 528例 AOPP患者进行分级，轻度中毒 36例，中度中毒 326例，重度中毒 166例，死亡 13例，并呼吸肌麻痹 38例。38例 AOPP患者均为口服有机磷农药重度中毒，男 13例，女 25例;年龄 16～65岁，平均年龄 36岁，口服剂量 100～400ml;服有机磷农药种类为甲胺磷 18例、甲拌磷 10例、乐果 6例、对硫磷 2例、内吸磷2例、服毒之就诊时间 1～4h，大部分在 2h之内洗胃，全血胆碱酯酶活力测定值均 ＜30%。

1.2 RMP前处理 全部患者来诊时间均经过急诊科彻底洗胃，20%甘露醇 250ml灌入胃管内导泻，及早使用解磷定、阿托品、尽快达到阿托品化后改为维持量，并补液、抗感染、保护胃黏膜、维持水电解质酸碱平衡，能量支持等综合治疗，心电、血氧监护。

1.3 RMP的诊断依据 本组患者发生RMP时的临床表现与文献报道相似[2]。

1.3.1 呼吸肌麻痹时间:发生在急性中毒后 2.5～60h[3]。

1.3.2 症状与体征:38例患者在大量阿托品治疗后烦躁、谵语或清醒状态逐渐转入相对安静状态，如言语减少，四肢活动力量减弱，2～6 h转入 ICU时胸廓运动中幅度减少，但均表现呼吸节律整齐，有时为腹式呼吸，随后呼吸频率逐渐变慢，缺氧体征逐渐加重，口唇发绀，SaO2下降，心率加快(＞120次 /min)，呼吸衰竭并迅速出现呼吸停止表现。未见屈颈障碍，经及时气管插管机械通气后，甚至转清醒，但无自主呼吸。

1.4 机械通气的实施方法 经口气管插管 38例，因72 h不能撤机改为气管切开 18例，采用美国生产的 7200和 740呼吸机，开始以控制通气(ACMV)，吸氧浓度 30～50%，潮气量 6～12ml/kg，呼吸频率 14～ 20次 /min，吸呼比 1∶1.5～ 2.0。患者行机械通气后呼吸功能多明显改善，意识转清醒，从控制通气逐渐改为间歇指令通气(SIMV)，逐渐减少SIMV的呼吸频率和潮气量，一般每天减少 SIMV的呼吸频率 2次/min。撤机指征为PaO2＞60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，Aa-DO2＜20mm Hg，TV＜100，生理和慢性健康状况评估评分(APACHE评分)＜10。

2 结果

2.1 RMP出现的时间 2.5～60 h。

2.2 使用机械通气患者缺氧症状迅速消失，意识淡漠和反应迟钝者好转，低氧和高碳酸血症得以纠正，因心肺复苏术后合并缺血缺氧性脑病 1例，半月后意识转清醒。

2.3 38例机械通气患者 1～5 h自主呼吸恢复与文献报道相符[4]。血气正常，胆碱酯酶正常，多在 1周内撤机，最长达18 d，未出现呼吸机依赖情况。

2.4 机械通气相关并发症 有肺部感染 5例，痰液堵塞气管 1例，气管狭窄 1例。

2.5 38例患者住院 3～46 d痊愈出院。

3 讨论

急性有机磷农药中毒是药物中毒患者中危害极大，病死率极高的一种疾病。过去，我院对急性有机磷农药中毒的治疗，多采用清洁洗胃，早期足量使用阿托品、胆碱酯酶复能剂，补液，碱性药物，防治感染、并发症，利尿促进排泄，输新鲜血等方法，对于轻、中度中毒及个别重度中毒者疗效较好，但对于一些重度有机磷农药中毒合并呼吸肌麻痹的患者疗效不佳，死亡率几乎为 100%。而及早行气管插管、气管切开，应用呼吸机辅助呼吸，结合常规治疗，可以成功挽救患者的生命。

急性有机磷农药中毒的主要死因是呼吸衰竭，导致呼吸衰竭的原因有呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物阻塞、肺水肿以及阿托品使用不当致呼吸中枢抑制等。急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹为有机磷农药中毒引起的一种神经毒性表现。一般认为其发病机制与有机磷化合物中毒引起神经肌肉接头终板区持续去极化所致[5]即 N2受体失敏有关。本族结果显示:AOPP致RMP一旦发生，多在较短时间内发生呼吸心跳骤停，无论在就诊时或在洗胃、治疗过程中，若患者出现呼吸微弱，呼吸浅表，间有呼吸暂停，心电监护显示血氧饱和度下降，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭时，应立即行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。

早期气管插管或气管切开和呼吸肌辅助通气，正确使用呼吸机是抢救的关键，有助于改善患者的预后，呼吸机使用指征不必过分严格控制。如果气管插管在 1周内不能撤机的患者，因无力排痰，阿托品量的应用是否合适，机械通气后湿化不够，或补液不足，丢失过多等因素，都可以使痰液黏稠极易形成痰拴或浓痰堵塞管口而造成窒息，所以机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰拴窒息，气道狭窄、肺部感染等并发症。

总之，在急性有机磷中毒合并呼吸衰竭时，要尽早给予机械通气呼吸支持，同时注意合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，监测生命体征，保护重要脏器功能，加强呼吸到管理，注意营养支持。气管插管 7 d后呼吸仍不能恢复者或短时间内不能拔管，要考虑气管切开。因有机磷中毒 72h内可在肝内生成更强的物质，并通过肝-肠循环再吸收[6]，应用解毒药物后呼吸可有一度好转，但反跳机会很高，患者可再度出现呼吸衰竭，因此早期即使自主呼吸恢复并撤机仍不能过早拔管。

1 丁钨，倪伟民主编.中华人民共和国卫生部职业性急性(AOPP)的诊断标准及处理原则.职业病，中毒，物理损伤诊断手册.上海:上海医科大学出版社，1994.441-443.

2 秦复康，徐梅.急性有机磷农药中毒中间综合征 10例临床分析.中华内科杂志，1997，36:614-615.

3 边志华.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹 116例报告.使用医技杂志，2007，14:2.

4 袁俊红.综合治疗机磷农药中毒 40例分析.河北医药，2008，30:489-490.

5 何凤生.急性有机磷农药中毒.中间期肌无力综合征.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14:257-258.

6 凌格，左蕾，王丽平.应用机械通气抢救中毒有机磷中毒患者 25例.中国危重病即就医学，2001，13:246.

R 595.51

A

1002-7386(2011)03-0403-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.048◦临床研究◦

073000 河北省定州市人民医院 ICU

甄丽，073000 河北省定州市人民医院;E-mail:zhenliwy@sina.com

2010-09-22)