直肠癌前切除术吻合口瘘诊治分析

翁立满

直肠癌前切除术吻合口瘘诊治分析

翁立满

目的探讨直肠癌前切除术吻合口瘘的原因、预防和治疗措施。方法回顾性分析 41例直肠癌前切除术吻合口瘘的临床资料。结果采取综合性措施保守治愈 38例，行横结肠造口 3例。全部病例均治愈。瘘口愈合时间 9～58 d，平均(20.4±7.6)d。结论直肠癌前切除术吻合口瘘大部分可保守治愈。

直肠肿瘤;切除术，外科;吻合口瘘;保守治疗;结肠造口

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 41例中，男 19例，女 22例。年龄 35～79岁，平均(60.0±12.5)59.3岁。吻合口以手工缝合者 12例，吻合器缝合者 29例。吻合口位于腹膜返折以下者 37例，返折以上者 4例。吻合口瘘发生在术后 3～16 d，平均(9.6±2.1)d，大部分发生于 6～12 d。吻合口瘘患者均有以下不同程度的临床表现:①下腹部，会阴部或骶尾部出现胀痛或疼痛较前加重，肛门坠胀感，排便次数增多或停止排便排气等。②吻合口旁引流管引出液增加，颜色变为浑浊，可含粪便样物;骶尾部出现红肿、压痛。③体温升高。④白细胞及中性粒细胞比率升高。⑤引流管造影显示造影剂进入直肠腔，或在食指引导下通过肛门插管低张造影，显示造影剂向直肠外弥散。

1.2 治疗方法 本组 41例中急诊采用横结肠双腔造口术 3例;采用综合性措施保守治疗 38例，在食指引导下用内径 2 cm的螺纹管或气管插管经肛门插管达瘘口上 5～7 cm行直肠引流，冲洗直肠腔;保持骶前引流管通畅，低压冲洗;应用抗生素预防感染;全身营养支持;治疗原有基础病;适当给予无渣或低渣肠内营养支持治疗;维持水、电解质及酸碱平衡等。

2 结果

本组 41例吻合口瘘经 9～58 d，平均(20.4±7.6)d。治疗后均愈合。术后发生吻合口狭窄7例，扩肛治疗后正常。

3 讨论

随着对直肠癌解剖、病理、转移规律、远侧浸润的研究进展，手术器械的发展及患者对术后生活质量的要求提高，低位直肠癌的保肛手术不断发展。临床资料显示，各种保肛术在术后局部复发率、并发症发生率及术后 5年存活率等方面与 Mile手术基本相仿[3]。吻合口瘘是直肠癌前切除术最严重的并发症，是术后产生其他并发症和死亡的主要原因之一。

3.1 发生吻合口瘘的原因 肿瘤的位置决定手术方式和吻合口的位置，肿瘤位置越低，直肠游离的范围越大，吻合操作相对困难，相对增加吻合口的张力，直肠的血供不佳，影响局部愈合及抗感染能力，并加大细菌污染机会，吻合口瘘发生的机会增加。这与 Penna[1]的报道相符;手工缝合时过密、过紧等均可影响吻合口的血运，导致愈合不良;使用吻合器吻合时，击发时嵌入周围组织是引起吻合口瘘的常见原因，同时肠肠吻合后切割不完全，导致退出吻合器时吻合口撕裂或助手在从远端直肠或进入肛门时用力过猛至远端直肠损伤也是吻合口瘘的原因[4]。肠道合并肠梗阻的患者全身条件较差，肠壁水肿及近端肠腔内存有大量宿便，肠道准备欠佳，容易继发吻合口感染等因素有关。合并全身性疾病患者年龄越大、组织愈合能力越差。

3.2 吻合口瘘的处理 吻合口瘘治疗的关键是早期发现，早期合理治疗。如果因诊断不及时而延误了治疗的最佳时机或采取了不合理的治疗措施，可导致弥漫性腹膜炎，甚至危及患者生命[5]。我们的体会是:对于表现为低热，轻度下腹痛及会阴坠胀感，白细胞轻度升高，无腹膜炎且骶前引流通畅的吻合口瘘患者，行非手术治疗。具体措施:(1)全身营养支持治疗，早期禁食并行肠外营养支持治疗;肠功能恢复后，可给予无渣或低渣饮食，同时酌情使用生长抑素减少消化液分泌，达到功能性分流;(2)局部经肛门置入支撑引流管，及时引流粪便和气体;(3)保证骶前引流管通畅，持续负压吸引，用生理盐水或甲硝唑液低压力冲洗。局部引流液减少后，通过引流管造影，证明有瘘道形成后每 2～3天拔管 0.5～1cm，无引流液引出后拔出引流管，使瘘道逐渐闭合;(4)根据引流液细菌培养与药敏的结果合理应用抗生素。对于有术后 5～7天体温再升高或术后持续高热不退，白细胞和中性粒细胞比率均明显升高等全身中毒症状或有弥漫性腹膜炎体征或骶前引流管已拔除或脱落，置管引流困难或再引流达不到治疗需效果的，行横结肠双腔造口术。

3.3 吻合口瘘的预防措施 吻合口瘘重在预防，行直肠癌前切除术应注意以下几点:(1)改善全身状况:术前纠正低蛋白血症和贫血，积极治疗原有基础病，如糖尿病、心血管疾病、高血压等。(2)术前充分肠道准备，少渣或无渣饮食、清洁肠道，使吻合口处无粪便淤积，有低位梗阻者用手指引导或肛窥、直肠镜下插入多孔导管于梗阻近端，注入石蜡油和生理盐水混合液彻底清洗引流[6];同时口服抗生素杀灭肠道细菌。(3)术中要精细操作，吻合口要保证“上要空，下要通，口要松”的原则，注意吻合口的血供要良好，无张力、无异物、无粪便、无脂肪、无黏膜和坏死组织。(4)保持骶前引流管通畅，使吻合口旁处盆底创面渗液、渗血等及时引出，同时引流管的材质柔软适度。(5)术毕做经肛门注气试验，如有无漏气，则在该处缝合数针。(6)术中将吻合口完全处于盆底腹膜外，发生吻合口瘘时便于及时处理。

1 Penna Ch.Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer.JChir(Paris)，2003，140:149-155.

2 Kanellos I，Vasiliadis K，Angelopoulos S，et al.Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer.Tech Coloproctol，2004，8:79-81.

3 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005，25:129-130.

4 李德川，刘勇.结直肠癌术后吻合口瘘的诊治和预防.大肠肛门病外科杂志，2005，11:86-88.

5 丁智勇，任翔英，朱锦德，等.直肠癌前切除术吻合口瘘的原因和诊断体会.中国肛肠病杂志，2007，27:24-26.

6 覃小雄，黄恒艺，芩国浩.老年人大肠癌并发急性肠梗阻临床特点和治疗.右江民族医学院学报，2008，30:704-705.

R 730.56

A

1002-7386(2011)03-0393-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.040

066000 河北省秦皇岛市海港医院外三科

吻合口瘘是直肠癌保肛术后最为严重的并发症之一，发生率为 2.0%～14.8%[1]。吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等严重并发症，临床上不易处理，而且增加了术后肿瘤局部复发的机会，5年总体生存率降低约 20%[2]。笔者收集 1998至 2008年我院诊治直肠癌前切除术吻合口瘘 41例临床资料，报告如下。

2010-11-02)